El cáncer de mama bajo la mirada de expertos
Octubre: mes de sensibilización a nivel mundial
El Consejo de Médicos fue sede del encuentro de expertos que se dieron cita, en el mes dedicado a la concientización a la concientización, para pasar revista, desde distintas miradas, a los “Saberes actuales en la detección y diagnóstico del cáncer de mama en el adulto mayor”, que organizó la Comisión de Mujeres Médicas de la institución (Alejandra Beresovsky). Completan el informe, los testimonios de la colega cordobesa, Dra. Sara Silvina Erba, quien después de diez años, cuenta su historia. Al que se suma el testimonio de la hija de una paciente española, quien estaba a cargo de su cuidado mientras padeció la enfermedad.
El pasado 3 de octubre, tuvo lugar el encuentro del que participaron entre otros el Dr. Eduardo Richardet, Md. HD. Prof. Director de la Carrera de Oncología Clínica de la Universidad Católica de Córdoba (UCC), Presidente de la Federación de Sociedades de Cancerología de Latinoamérica (FLASCA) y miembro del Comité de Contralor de Oncología Clínica; la Prof. Dra. Norma Pilnik, MD. PhD-B.Pharm. Biochem.MBA., Profesora Emérita UNC, Académica de Sitio de la Academia de Ciencias Médicas, Directora Maestría en Urología Oncológica (UNC) y miembro de la Comisión de Mujeres Médicas; el Dr. Julio Roberto Molinelli Erosa, médico especialista en Geriatría, miembro de la Sociedad de Geriatría de Córdoba, médico de cabecera de Pami y miembro del Comité de Contralor de Geriatría del Consejo; la Dra. Soledad del Castillo, especialista en Ginecología, Mastóloga, miembro de la Unidad de Mama de IMGO y actual Presidenta de la Sociedad de Patología Mamaria de Córdoba, y la Dra. Patricia Murina, Especialista en Radioterapia Oncológica del Instituto Zunino – Fundación Marie Curie.
El presidente del Consejo, Dr. Héctor Rolando Oviedo, dio la bienvenida y destacó la importancia de la empatía y la humanidad en la consulta médica, al tiempo que felicitó a la Comisión de Mujeres Médicas por la organización de la actividad.
Las palabras finales estuvieron a cargo de la Lic. Mariana de los Ríos, Directora de Relaciones Institucionales y Programas Especiales de la Secretaría de la Mujer.
En el evento también hubo una exposición de cuadros del Dr. Marcelo Santiago Lázaro y el cierre contó con el espectáculo unipersonal Arte Bailable Flamenco.
El cáncer y el adulto mayor
Durante el evento, el Dr. Molinelli Erosa expuso sobre “El médico y el adulto mayor frente al cáncer”, quien hizo referencia a “una vejez con derechos”. “He estado presente cuando no eran alfabetizadas muchas mujeres o llegaban a tercer grado en las escuelas rurales y no continuaban estudiando ni mucho menos accedían a la universidad. Hoy, la mayoría de mis pacientes son universitarias o han terminado el secundario”, reveló. Apuntó que muchas veces se considera “la tercera opción después del Dr. Google y del Dr. Yahoo”.
“Cuando vienen a mí ya vienen con un background, con un conocimiento previo, lo cual no debe fastidiarme”, ilustró. Y agregó: “El paciente más ilustrado es al que debemos convencer en tiempo y en forma”.
Molinelli Erosa recalcó la importancia de que los médicos se desprendan de los prejuicios y los mitos sobre la vejez. Recordó que Argentina, junto con Uruguay y Cuba es uno de los países más longevos de la región y anticipó que es preciso estar preparados para un aumento de la población añosa. “Hoy China se prepara mucho para la vejez y están robotizando la atención”, contó, pero subrayó la importancia de escuchar a los pacientes. “El dato con la información no nos sirve de nada si no tenemos al otro para acordar cuándo y cómo”, graficó.
Afirmó, asimismo, que es necesario que el médico acepte un “no” por parte del paciente y sepa negociar. “Muchas mujeres a cierta edad no quieren hacerse más mamografías. ¿Qué negocio, entonces? Una ecografía mamaria de alta resolución”, ejemplificó. “Debe sentir mi respeto y con el debido consentimiento informado”, añadió.
Finalmente, en una síntesis, hizo hincapié en la importancia de la accesibilidad al sistema de salud, la continuidad con un profesional, y la realización de acuerdos que se respeten entre médico y paciente.
El Cáncer más común
En segundo lugar, realizó su presentación el doctor Richardet recordó que el cáncer de mama es el cáncer más común diagnosticado en mujeres: representa más de 1 de cada 10 nuevos diagnósticos de cáncer anualmente y es la segunda causa más común de muerte por cáncer entre las mujeres en todo el mundo.
“El cáncer de mama es un problema importante para la salud en Argentina, ya que es la primera causa de muerte por tumores en mujeres”, destacó y precisó que una de cada ocho mujeres tendrá cáncer de mama.
Luego hizo referencia a las formas de prevención. En primer lugar, describió las acciones vinculadas a la prevención primaria, incluidas las vinculadas con el estilo de vida y la cirugía profiláctica y, entre las de prevención secundaria, mencionó al screening y la detección temprana.
Entre los factores de riesgo de tener cáncer de mama mencionó al sexo (se presenta principalmente en mujeres); factores hormonales y reproductivos; historia familiar y aspectos genéticos (la predisposición genética se encuentra entre el 5% y el 10% de los cánceres de mama y las mutaciones más reconocidas son las de BRCA); estilo de vida poco saludable; exposición a radiación antes de los 40 años; factores ambientales; antecedente personal de cáncer de mama y/o ovario; enfermedades de la mama y densidad mamaria en la mamografía (lo cual puede paliarse con una ecografía mamaria de alta resolución).
“La obesidad y el índice de masa corporal son factores de riesgo importantes, tanto para la prevención, como para el pronóstico del cáncer de mama”, enfatizó. Agregó que se ha demostrado que un índice de masa corporal mayor a 40 disminuye la tasa de respuesta y sobrevida global al tratamiento, por lo cual, declaró “es primordial promover un estilo de vida saludable”.
Respecto de los estudios de diagnóstico, indicó: “La mamografía es la única modalidad que muestra un descenso en la mortalidad”. Precisó que debe realizarse anualmente a partir de los 40 años y hasta al menos los 75 años.
“La edad por sí sola no debe ser la base para continuar o suspender las pruebas de detección. Después de los 75 años, la decisión de suspender la mamografía de detección debe basarse en un proceso de toma de decisiones compartido que tenga en cuenta el estado de salud y la longevidad de la mujer”, aseveró. En relación con el autoexamen de mamas, manifestó que no hay evidencia de beneficios, pero que sí se debe promover el autoconocimiento de los senos y la consulta en caso de detectar algún cambio.
Finalmente, aseveró que “si hoy aplicamos todo los que sabemos sobre prevención, en dos generaciones la cifra de enfermos de cáncer se reducirá a la quinta parte”.
La importancia de la edad y otras variables
A continuación, disertó la Dra. Pilnik, quien realizó primera una clasificación por edad en subgrupos: el joven adulto mayor es el que tiene entre 65 y 75 años, el adulto mayor (entre 75 y 85 años) y el adulto muy mayor (más de 86 años). Sin embargo, además de la edad, es preciso tomar en cuenta otras variables, como la oportunidad del diagnóstico (si es o no tardío), el lugar de residencia, el grado de acceso a la atención médica, el apoyo psicosocial y las características biológicas del tumor.
Respecto del abordaje del adulto mayor, es preciso considerar el entorno familiar y social, las comorbilidades, la agresividad del tumor y la fragilidad. Es preciso un enfoque multidisciplinario para decidir cuidados paliativos o terapéuticos específicos. En la evaluación previa al tratamiento es preciso tener en cuenta la función cognitiva, la existencia o no de comorbilidades, el estado funcional, el estado nutricional y la polifarmacia. Una evaluación profunda mejora el pronóstico, puede ayudar a la reevaluación del paciente a través de la terapia, revela problemas geriátricos no detectados por el oncólogo, ayuda a predecir problemas geriátricos reversibles debidos a la terapia, aporta información pronóstica vinculada a la expectativa de vida, contribuye a reducir la toxicidad y a realizar las terapias dirigidas, al tiempo que mejora la calidad de vida.
Respecto de los síndromes geriátricos, estos pueden ser caída, demencia, delirio, distress, osteoporosis, fatiga y fragilidad, entre otros.
Existen diversas escalas internacionales de valoración del adulto mayor, entre las cuales están la Escala de Barthel (valora el nivel de Independencia e impacto del cáncer en la vida diaria); Índice de Katz (sobre posibilidades de autocuidado); AVD (autocuidado y supervivencia); AIVD Lawton y Brody; escalas de valoración cognitivas; escalas de fragilidad y escala de vulnerabilidad geriátrica.
A la hora de la selección del tratamiento para el adulto mayor, es recomendable la colaboración entre el geriatra y el oncólogo, así como la evaluación de si la persona sufre deterioro del estado cognitivo; alguna forma de demencia; tiene afectada la capacidad de tomar decisiones; cuál es su expectativa de vida y si padece deterioro funcional o físico, o tiene limitaciones de movilidad o alguna discapacidad.
El Índice de Katz de independencia en actividades de la vida diaria (ADL) permite determinar las posibilidades de autonomía para efectuar actividades físicas, alimentarse, vestirse y bañarse.
La escala de Lawton y Brody es otro recurso que se utiliza para medir la capacidad para realizar las actividades instrumentales de la vida diaria: si el resultado es entre 0 y 1 la dependencia es total; si es entre 2 y 3 hay una dependencia moderada; entre 4 y 5, una dependencia ligera, y entre 6 y 8, una independencia total o alta autonomía.
El tratamiento quirúrgico
La siguiente expositora fue la Dra. Soledad del Castillo, especialista en Ginecología, mastóloga, miembro de la Unidad de Mama de IMGO y actual presidenta de la Sociedad de Patología Mamaria de Córdoba. La Dra. Del Castillo desarrolló el tema “Tratamiento quirúrgico del cáncer de mama en adultas mayores”.
En primer lugar, destacó dos factores paralelos. Por un lado, que aumenta la expectativa de vida de las mujeres (que asciende a 79 años en Argentina) y, por otro, que la incidencia del cáncer de mama aumenta con la edad, aunque existe el mito de que sucede lo contrario, lo cual puede retrasar el diagnóstico. Por otro lado, destacó que un cáncer de mama en etapa temprana puede no afectar la expectativa de vida de pacientes mayores.
Entre los desafíos que se enfrentan en el abordaje terapéutico de la adulta mayor están las comorbilidades individuales, las limitaciones o barreras para el tratamiento y el dilema entre la toxicidad de los tratamientos y la calidad de vida. Es clave tener presente que las decisiones de tratamiento no deben basarse solo en el riesgo de recidiva o mortalidad por cáncer de mama, sino también en el riesgo de morir por otras causas. Y un dato positivo es que casi un 80% de los casos de cáncer de mama en pacientes mayores de 70 años son de buen pronóstico.
En caso de tratamiento quirúrgico, la edad no es una contraindicación para la reconstrucción mamaria. “Siempre que se pueda reconstruir de manera inmediata, se debe ofrecer a la paciente la opción, valorando riesgo y complicaciones”, afirmó Del Castillo. Y añadió: “Las tasas de aceptación disminuyen después de los 55 años, pero una minoría significativa sigue eligiendo someterse a una reconstrucción mamaria”.
Las unidades de mastología deben integrar equipos multidisciplinarios, que incluyan psicología, patología, oncología, nutrición, imagenología, gerontología, enfermería, radioterapia, mastología y genética. Es preciso identificar y cuantificar los problemas físicos, funcionales, psíquicos y sociales que pueda presentar el adulto mayor, con objeto de desarrollar un plan de tratamiento y seguimiento de dichos problemas, así como la óptima utilización de recursos con los cuales afrontarlos.
El rol de la radioterapia
Finalmente, disertó la doctora Patricia Murina, especialista en radioterapia en oncología y directora del Departamento del Departamento de Calidad y Protocolo del Instituto Zunino, quien se explayó sobre “El rol de la radioterapia en el adulto mayor” y desarrolló las técnicas asociadas a tratamientos ultracortos para la radiación limitada a la lesión o al volumen de la mama para no afectar órganos sanos, lo cual requiere –contó- una buena selección de las pacientes. Afirmó, asimismo, que genera igual calidad de vida que otros tratamientos estándares.
El Córdoba Rosa somos todas
Para cerrar LA JORNADA, la Dra. Mariana de los Ríos, directora de Relaciones Institucionales y Programas Especiales de la Secretaría de la Mujer, invitó a subir al escenario –acompañando a algunos directivos, a representantes de organizaciones que trabajan con pacientes con cáncer de mama. “El Córdoba Rosa somos todas”, aclaró. “Somos muchas mujeres que cuando empezaron en 2011 enseñaron mucho a la sociedad sobre compromiso. Es preciso hacer entender a la sociedad sobre la importancia de hacerse los estudios de detección temprana”, afirmó y contó, asimismo, que había 380 actividades para el mes de concientización del cáncer de mama.
