El maltrato infantil en el centro del debate

En el Consejo de Médicos de la Provincia de Córdoba tuvo lugar el debate sobre maltrato infantil, organizado por la comisión de actividades sociales y culturales. especialistas de distintas áreas abordaron esta problemática. destacaron la importancia de la integración de distintas perspectivas. se analizaron las estadísticas y los procesos que involucra el abordaje de cada caso.

Un panel de expertos, moderado por el presidente de nuestra institución, Héctor Rolando Oviedo, disertó sobre una problemática que interpela a la sociedad y que, pese a que es árida para abordar, fue sometida a un exhaustivo análisis. Participaron las doctoras María Teresa Puga, subsecretaria de Discapacidad de la Provincia de Córdoba; Amelia López, defensora de los derechos de los niños, niñas y adolescentes; Cristina Ottino, médica neonatóloga del Hospital Italiano; Ana María Alle, integrante del Comité de Contralor de Psiquiatría Infanto-juvenil del Consejo, y el doctor Mario Vignolo, médico forense, especialista en maltrato infantil, y miembro de la Junta Directiva del Consejo.

La charla comenzó con las palabras de Oviedo, quien agradeció especialmente a la Comisión de Cultura por la organización y destacó que el eje de la charla “nos interpela”. “El cuidado de la población más vulnerable, la atención que le prestamos, define el grado de civilización de una sociedad”, enfatizó.

Los datos hablan por sí mismos. Entre 2019 y 2020, Unicef Argentina realizó una Encuesta Nacional de Niños, Niñas y Adolescentes y reveló que el 59% de este grupo poblacional de entre 1 y 14 años había pasado por prácticas violentas de crianza; el 42%, con castigo físico. Es todavía más amplio el porcentaje de quienes estuvieron sometidos a algún castigo de tipo psicológico, verbal”, informó. Y agregó: “Otro otro dato que me llamó mucho la atención es que, en los primeros meses del año pasado, en el Hospital de Niños de la Santísima Trinidad, de referencia para la provincia, donde funciona la Unidad de Violencia Infantil, 72 casos necesitaron internación por el nivel de lesiones que habían sufrido”.

Oviedo destacó que este tipo de encuentros aporta herramientas para un protocolo de acción no solo a los médicos que están en contacto con esta realidad, sino a todo el equipo de salud interviniente.

El presidente del CMPC hizo alusión a la preocupación que viene mostrando nuestra institución por todas las formas de violencia, incluida la que sufren los médicos y recordó, en ese sentido, que se creó un Observatorio de Violencia para la defensa y acompañamiento de los colegas.

Finalmente, remarcó el esfuerzo que están haciendo los pediatras en un momento de pico de casos de enfermedades respiratorias.

El maltrato y su contexto

El debate se inició con las palabras de la doctora Ottino, cuya charla tuvo el título de “Enfoque vivencial desde la mirada asistencial”. Recordó que el maltrato se manifiesta de muchas formas físicas, psicológicas, emocionales, sexuales y sociales–, que es preciso entender para poder tratar.

“Para que haya un maltrato, siempre tenemos que contar con tres situaciones: un sujeto, que será un niño, una niña, o un adolescente o preadolescente; un agresor, y un entorno que lo permita o que lo favorezca”, describió. Señaló, posteriormente, que es en ese contexto en donde se puede trabajar. “A veces, el entorno no lo favorece a sabiendas, pero cuando uno está en un consultorio y no logra comprender que lo que está viendo es una situación de riesgo y no es capaz de avisar, vamos a tener situaciones de maltrato. Por acción o por inacción”, alertó.

Posteriormente, aclaró que no hay que enfocarse exclusivamente en el maltrato físico. “Sí, es grave, pero es el más fácil de diagnosticar, porque es el más evidente, el que más llama la atención”, apuntó

Ottino explicó que si el médico es detallista y abarcativo en el examen físico y no se restringe a lo que es motivo de una consulta médica, puede encontrar indicadores de maltrato. Y lamentó: “Hay muchísimo maltrato, en todas sus formas. Las estadísticas de Unicef, de la OMS, son buenas, porque en realidad, no se denuncia, se pasan por alto situaciones o se subdiagnostica”.

Entre las cosas a tener en cuenta destacó las “lesiones de alerta”, que a veces son justificadas por quien ejerce el cuidado con la expresión “el niño es muy travieso”. “Sí, todos sabemos que los chicos entre los 3 y los 6 años son muy activos, hiperdinámicos. Pero el niño ‘muy travieso’ hace cosas de niño de esa edad y tiene lesiones de niño de esa edad. Si, en cambio, hay un niño que tiene más de una fractura, al médico le tiene que llamar la atención”, apuntó. Otras señales de alerta, remarcó, son los hematomas con distintos tiempos de evolución que están en distintas zonas del cuerpo y la falta de correlato entre el mecanismo del trauma y la lesión evidente. Y planteó una situación que es considerada “gold standard” en maltrato infantil: el bebé de dos meses que es llevado a la guardia con fractura bilateral de cráneo. Ante la pregunta de qué sucedió –cuenta– si la respuesta es “se cayó, porque lo dejé arriba de la mesa y se dio vuelta”, es preciso atender a lo que merece una voz de alarma, porque –enfatizó Ottino– “un bebé de dos meses no se da vuelta”. “Lo que quiero significar con esto es que los integrantes de los equipos de salud tienen que animarse a dar el alerta”, subrayó.

La especialista manifestó que también es preocupante la frecuencia de maltrato en la adolescencia y preadolescencia, situación que se agrava porque hay pocos médicos hebiatras. Recomendó prestar atención a señales como los cambios de hábitos, una pobre autoestima o la práctica de juegos no acordes con la edad. Indicó que ser permisivo ante actividades que pueden generar daño, como los juegos violentos, también es maltrato. “Porque ese niño va a generar una psicología y una actitud para con la vida que no es la que estamos tratando de enfocar en una adolescencia sana”, declaró.

Insistió en que hay diversas herramientas y signos indirectos que sirven como llamada de atención, como los dibujos que denotan tristeza, la permanente intención de agradar al interlocutor o el temor a contestar preguntas del profesional sin permiso del cuidador.

Hizo alusión también al denominado “Síndrome de Munchausen”, por el cual el cuidador inventa síntomas o los provoca para que parezca que el niño está enfermo, lo cual es una forma de maltrato por poder, ya que el adulto se convierte en el superhéroe que actúa ante la presunta necesidad.

Ottino precisó que es importante recordar que el 80% de los maltratos se dan en el entorno de la familia acotada, mientras que –comparó– “se publicitan más los que son de otros, como el del Jardín de Infantes”. Además, añadió, se verifica más en los progenitores que en las parejas nuevas de alguno de los padres. “Y cuando el que actúa es la pareja nueva, uno de los progenitores da el consentimiento”, advierte.

Ignorar una realidad

A continuación, Puga disertó sobre el “Abordaje de la violencia en contextos de discapacidad”. La subsecretaria de Discapacidad hizo referencia, en primer lugar, a la falencia a nivel nacional en materia de estadísticas sobre maltrato en niños, niñas y adolescentes con discapacidad; una situación que deriva de otra más general, que es el desconocimiento sobre cómo tratar a las personas con discapacidad que, en consecuencia, son frecuentemente ignoradas. Aludió a la charla anterior y dijo que muchas de las prácticas mencionadas por la doctora Ottino se manifiestan en las familias en las que hay personas con discapacidad, lo cual también exige “estar atentos”, porque lo más habitual es que sea el adulto el que hable por los niños, niñas o adolescentes. “Por eso, la observación –tanto del niño, como del entorno familiar– y la revisación son muy importantes”, dijo. Asimismo, manifestó la necesidad de que en los hospitales haya personas que sepan lengua de señas, con el fin de comunicarse con las personas sordas. Y citó el caso paradigmático del Instituto Próvolo, en Mendoza, donde fueron abusados niños con hipoacusia.

Lamentó, asimismo, que haya pocos avances en materia de abordaje del maltrato en las personas con discapacidad, incluyendo a las instituciones que se especializan en dar contención a quienes sufren distintos tipos de violencia. Y aseguró que es insuficiente la detección de casos de abusos, maltratos y hasta trata en ese segmento de la población, en el cual hay más dificultades para denunciar, situación que luego se traduce en estadísticas deficientes. Por otro lado –destacó– que muchas de las instituciones especializadas o refugios para víctimas de maltratos no tienen accesibilidad, algo que se observa en otros tipos de establecimientos públicos o semipúblicos.

Recordó, por otro lado, que muchos colectivos que sufren violencias también están integrados por personas con discapacidad, como los de diversidad sexual y de género.

Destacó que se puede ejercer maltrato a través del lenguaje, por lo que –consideró– es preciso hacer hincapié en la capacitación y también programar y diseñar campañas de prevención, así como ampliar las formas de realizar denuncias en la Secretaría de la Niñez, Adolescencia y Familia (Senaf); por ejemplo, a través de videollamadas que sean atendidas por miembros del personal que sepan lengua de señas, para permitir que las usen quienes tienen deficiencia auditiva para pedir socorro o acompañamiento.

Puga advirtió sobre una situación que también puede desalentar las presentaciones e impactar en las estadísticas. “Hoy, los formularios de denuncias tampoco están adaptados ni son sencillos para que una persona con algunos tipos de discapacidad los pueda completar. Es muy importante sensibilizar y capacitar al personal de la mesa de entrada de las instituciones vinculadas, donde no están acostumbrados a que se presente alguien con dificultades para expresarse”, insistió. Y graficó: “Esta generación del tiktok y del WhatsApp, para la que todo es corto y rápido, no siempre tiene paciencia para atender a personas con discapacidad a las que les cuesta expresarse. Por eso hay que trabajar sobre la ruta crítica, que comienza en la mesa de entradas, incluyendo la presencia de personal que sepa lengua de señas, para que exista accesibilidad plena”.

Para finalizar, Puga definió a estos cambios necesarios como “una construcción colectiva, en la que tenemos que apoderarnos de las leyes y empoderarnos”. Alertó que este involucramiento también es una forma de “asegurarnos, quizá, el trato que recibamos en el futuro, o el que reciban los hijos de nuestros hijos”.

De cómo abordar el abuso sexual

A continuación, tomó la palabra la Dra. Ana María Alle, integrante del Comité de Contralor de Psiquiatría Infanto- juvenil, quien desarrolló el tema “Abordajes desde la psiquiatría infanto juvenil”.

La doctora Alle recordó al auditorio que las actividades sexuales de los seres humanos han sido registradas e investigadas a través del tiempo –de modo directo o por referencias–, con objeto de conocerlas como expresión de lo intrínseco individual, biológico y psíquico; y de lo extrínseco, relacional, social, cultural e histórico. Los aportes fueron realizados desde muy diversos ángulos (hay escritos religiosos, de filosofía, de historia, de sociología, de antropología, de psicología, de medicina) y que el tema referido a las prácticas sexuales conlleva inmediatamente a la discusión sobre los criterios para considerar la normalidad o anormalidad, la salud o la enfermedad, transitando desde posturas rígidas y muy restrictivas a otras más permisivas. Pese a las dificultades de rotular en forma rígida, sin considerar las particularidades de cada caso, no son aceptadas (y son consideradas abuso sexual) las prácticas sexuales de adultos –familiares o fuera del ámbito familiar–con niños. Se las diferencia de otras conductas de la sexualidad infantil, como las exploratorias, propias de la edad.

Alle señaló que las particularidades que diferencian el abuso sexual dentro del maltrato motivan la necesidad de un abordaje diferenciado y que las características de vulnerabilidad de la población infantojuvenil hicieron precisas actuaciones específicas. La Bibliografía relacionada describe tres factores útiles para diferenciar las prácticas sexuales abusivas: la asimetría de poder, la asimetría de conocimiento y la asimetría de gratificación.

La especialista manifestó que, en estos casos, es indispensable la aplicación de una metodología diagnóstica y terapéutica, intradisciplinaria, de urgencia (entre las distintas especialidades médicas) e interdisciplinaria (entre distintas disciplinas); preferiblemente, efectuada en un centro referencial estructurado sobre la base de un programa en un hospital pediátrico que contemple el problema con un enfoque biopsicosocial.

Esto implica –dijo– realizar intervenciones especializa- das, diagnósticas y terapéuticas – pediátricas, ginecológicas, psiquiátricas, psicológicas, individuales y familiares, sociales y legales–, desde un primer momento y durante todo el tiempo necesario. Respecto del estado actual de la asistencia en abuso sexual infantojuvenil, afirmó que existe en nuestro medio un abordaje de esta problemática que acentúa los aspectos judiciales y –salvo excepciones–, no contempla en forma conveniente los aspectos de salud psicofísica, ni las graves disfunciones familiares; tanto previas, como resulantes, por caso, del impacto de la develación del abuso.

Alertó que es frecuente que se solicite la denuncia previa a la intervención médica, de modo que muchas personas –para ser asistidas– realizan la denuncia, aún ante la duda, preocupadas por la seguridad y sus múltiples facetas; pero, a la vez, en la mayoría de los casos no están informados sobre la gravedad de una denuncia penal que no corresponda.

Señaló como agravante que, muchas veces, cuando ya se realizó el examen forense, se alega que no hace falta otra intervención, con el argumento de que se revictimiza. Eso impide acceder a los resultados correspondientes para actuar terapéuticamente según el diagnóstico y no se aplican protocolos recomendados por experiencias previas.

Una denuncia incorrecta genera una cascada de acontecimientos que producen daño psíquico, familiar y social y tiene consecuencias legales y económicas con gravísima repercusión en la vida de las supuestas víctimas o victimarios, así como de los grupos familiares implicados.

En algunas organizaciones existen equipos para la asistencia psicológica y legal que requieren la denuncia para el abordaje de los consultantes, a lo que se agrega que, en general, en estos equipos no existe psiquiatra infantojuvenil por lo que la terapéutica es limitada. Además, hay profesionales que no atienden casos de abuso sexual y no hay estadística de los que no reciben tratamiento de psicoterapia en tiempo oportuno y que solo reciben –en algunos casos– el sistema de prevención de infecciones de transmisión sexual. “Muchos deambulan durante meses o años por ámbitos asistenciales sin abordaje terapéutico adecuado al trauma de diferente tipo y tiempo de evolución”, remarcó.

La diversidad de criterios existentes para diagnosticar abuso sexual infanto-juvenil con las implicancias médico legales derivadas refuerza la necesidad de que la información aportada desde el área de salud sea producto de la estricta observación de los indicadores específicos e inespecíficos para realizar los diagnósticos disciplinarios y que la integración de las  interpretaciones correspondientes permita luego arribar a una conclusión de existencia o no de la experiencia traumática de abuso sexual. “Esta conclusión debe ser clara, estricta y ubicar al hecho traumático en una categoría explicable y comprensible”, aseveró.

La intervención adecuada, con eficiencia y eficacia, permite proporcionar a la Justicia una información adecuada e integral, pero priorizar aspectos judiciales por sobre la asistencia en salud implica pérdida de oportunidad de intervenciones, con graves consecuencias en la salud integral de los pacientes.

Es por todo ello que se precisa la formación especial en asistencia de urgencia en la problemática.

El ámbito de guardia es uno de los más implicados y muchos médicos evitan realizar un primer examen por diversas causas; entre ellas, por no tolerar ellos mismos el hecho en sí del abuso, pero también por las implicancias judiciales o porque no se sienten capacitados. “Por esto es prioritario que se formen médicos en este tema”, resumió Alle, y recalcó la importancia del abordaje asistencial integral de urgencia. También la existencia de profesionales formados para detectar abusos a partir de indicadores específicos o inespecíficos que provengan del examen físico y que se complementan con los psicopatológicos y la comunicación. Asimismo, señaló, es precisa una formación especializada en diagnóstico psicopatológico y tratamiento; se requiere que intervengan psiquiatras y psicólogos, con conocimiento profundo del desarrollo infanto-juvenil en todas las etapas evolutivas, particularmente en la preescolar, por aspectos particulares del periodo que va desde los 2 a los 5 años y que están relacionados con la percepción, el pensamiento, el lenguaje, la vida afectiva y la evolución psicosexual. Hay una complejidad añadida en el caso de los niños pequeños que no pueden verbalizar, por edad o por otra condición, como el autismo.

Las formas pasivas de maltrato

Posteriormente, el doctor Mario Vignolo, médico forense especialista en maltrato infantil, psiquiatra y miembro de la Junta Directiva del Consejo, se explayó sobre “Aportes de la medicina forense a la problemática”.

Sobre la primera atención, Vignolo –quien recordó que tiene 32 años de experiencia en la materia– explicó que durante muchos años realizó exámenes físicos y psiquiátricos a niños que habían pasado por una situación de maltrato o abuso y ejemplificó que lo hacía con el adulto acompañante sentado detrás, con el fin de que el pequeño se sintiera protegido, pero no le dirigieran respuestas. “Cuando yo empecé a trabajar, se hablaba de violación y de abuso deshonesto. Y la violación se daba cuando había ruptura de himen”, rememoró. Citó a su vez a Luis Alberto Kvitko, experto en Medicina Legal y Deontología Médica: “Siempre decía que el himen era la barrera anatómica y la frontera jurídica del delito de violación”. Posteriormente, recordó, hubo cambios en la definición de abuso sexual.

Vignolo alertó sobre que hay formas pasivas de maltrato infantil, el cual es conocido más generalmente como toda conducta agresiva que padres o cuidadores ejercen hacia los niños. Estas formas pasivas tienen que ver con el abandono físico y emocional. “Por acción o por omisión, el daño es el mismo”, ilustró y destacó que, en la actual cultura de la inmediatez, hay situaciones de maltrato relacionadas con un cuidado deficiente. También advirtió sobre que los niños testigos de situaciones de violencia entre los progenitores también sufren maltrato.

El especialista se refirió, asimismo, al impacto emocional de las expresiones que socaban la autoestima del niño (“sos un inútil”, “no servís para nada”).

Entre los indicadores físicos de maltrato señaló, como ejemplo, los hematomas y las huellas de ataduras en las muñecas, las quemaduras de cigarrillo o de agua caliente, la pérdida de piezas dentarias, la falta de control de esfínter, las enfermedades venéreas y los embarazos. En tanto, como indicadores conductuales, aludió al temor excesivo, a la tendencia al sobresalto, a la inhibición, al retraso, a las acciones autodestructivas y autodesvalorizantes, al aislamiento, a la indiferencia, a la falta de reconocimiento de límites o pautas sociales, a la angustia, a la especial protección hacia sus hermanos (para que no les suceda lo mismo), a la disminución del rendimiento escolar, a la falta de integración o a la realización de juegos eróticos y de masturbación, entre otros.

Describió como características habituales de padres maltratadores la personalidad egocéntrica, inmadura, con poco control de impulsos, baja tolerancia a la frustración, un modo de relacionarse violento, dificultad para expresar sentimientos y tendencia al aislamiento social.

Afirmó, asimismo, que los maestros son los principales detectores de situaciones de maltrato.

El maltrato infantil y la cultura

Finalmente, tomó la palabra la doctora Amelia López, defensora de los derechos de los niños, niñas y adolescentes, quien expuso sobre “Abordaje de la violencia desde la perspectiva de derechos”. López destacó, en primer lugar, que el evento fuera organizado por la Comisión de Cultura del CMPC, porque –explicó– “la problemática de las violencias tiene que ver con un hecho cultural. Los seres humanos aprendemos los modos de vinculación y, si hay un problema que hoy tenemos socialmente, y que es grave, tiene que ver, precisamente, con lo que estamos culturalmente aprendiendo en torno a cómo vincularnos”.

Afirmó que hay coincidencia en distintos ámbitos profesionales, incluyendo el judicial, en que el abordaje de las violencias relacionadas con la infancia y la adolescencia tiene una complejidad que requiere de distintas perspectivas. Recalcó la importancia de que en el debate se hubieran presentado perspectivas como la de la pericia forense, la clínica o la psiquiatría.

López recordó que hace 33 años se realizó la Convención Internacional sobre los Derechos del Niño, la cual –apuntó– aportó un cambio cultural en relación con cómo los adultos y el mundo deben mirar y tratar las problemáticas asociadas con niñas, niños y adolescentes.

Ese cambio cultural –prosiguió–, quedó plasmado posteriormente en un marco normativo que –aseguró– en la Argentina “es de excelencia”. “Tenemos hasta un Código Civil que es uno de los más avanzados del mundo”, subrayó. Sin embargo –matizó– “no se tradujo en prácticas hacia niñas, niños y adolescentes que tuviesen esta mirada”.

Precisó que la Defensoría está enmarcada en la Convención de los Derechos del Niño, por lo que su obligación es mirar integralmente la situación de las niñas, niños y adolescentes. “Debemos exigir, controlar, que todos los organismos que conforman lo que se llama el ‘sistema de protección’ puedan mirar integralmente a niñas, niños y adolescentes como sujetos de derechos”, reveló.

En ese sistema de protección está incluido el de salud –aclaró–, por lo que todos los miembros del equipo de salud, trabajen en el ámbito privado o en el público, y cual quiera sea el área correspondiente, forman parte. Lo mismo sucede con el ámbito educativo, las organizaciones sociales y las familias. “Lamentablemente, todos creen que el sistema de protección es la Senaf”, señaló.

La defensora marcó una diferencia central entre una creencia errónea muy popular y el real abordaje que merece el tema al manifestar que comprender el paradigma de derechos es “entender que los chicos son sujetos de derechos no objeto de protección”. Y, reforzó, son sujetos de derechos no solo jurídicos, sino también sociales y políticos. “Es decir, ciudadanos activos con derecho a que su palabra y su opinión sea escuchada. Este es el gran cambio que trajo la Convención y que a los profesionales es lo que más nos cuesta asumir”, declaró.

Según López, el paradigma adulto-céntrico que considera al adulto como el que más sabe, el que más puede y el que es dueño es la asimetría que da sustrato a todas las formas de violencia.

Remarcó que hay un marco jurídico para la protección de toda forma de perjuicio o de abuso, ya sea físico o mental, incluyendo el descuido o la negligencia. Los niños, niñas y adolescentes están sujetos a un principio de protección, son iguales a los adultos en dignidad y merecen el mismo respeto, pero teniendo en cuenta que son personas en crecimiento, con autonomía y capacidad progresiva, lo cual es parte de un concepto que no existía antes de la Convención y que condiciona la forma en que los profesionales de las distintas disciplinas se vinculan con ellos y tratan sus problemáticas.

La Convención deja en claro –dijo–, con contundencia, que la violencia jamás es justificable, lo cual va contra algunas ideas todavía vigentes en la sociedad y que quedaron registradas en un video que se hizo con base en preguntas hechas a adultos en la Plaza San Martín. Una de ellas es que “una cachetada no le va a hacer mal a nadie”. Este uso de una forma de violencia como método de disciplinamiento y de marcar límites para muchos adultos es una justificación.

“Toda forma de violencia se puede prevenir. Lo que mostró el doctor Vignolo es el final de una historia que empieza con pequeños malos tratos, una historia que empieza en la idea de que el adulto es superior a un niño o niña”, graficó. Y continuó: “La visión que tiene la Convención es el concepto de dignidad y exige que cada chico, cada chica, aún en la primera infancia, sean reconocidos, respetados, protegidos como titulares de derechos y como un ser único y valioso, con una personalidad propia y una necesidad específica”.

En alusión a lo manifestado por Puga, López recordó que la Convención tiene un principio de universalidad, es decir, rige para todos: pobres, ricos, niños y niñas con discapacidad, que provienen de pueblos originarios, etcétera. Otro tema que señaló la defensora es que en todos los procesos de toma de decisiones se debe tener en cuenta la opinión y la escucha de los niños. “Esto es algo que todavía no hemos asumido”, concluyó.