El riesgo de una superposición entre Dengue y enfermedades respiratorias
Entrevista al Dr. Sergio König: la experiencia chilena.
El Dr. Sergio König, reconocido especialista en gestión de salud, plantea la necesidad de anticiparse al riesgo totalmente posible de una superposición entre dengue y enfermedades respiratorias, subrayando la necesidad de una política de salud que precisamente esté basada en hechos concretos para tomar decisiones que nos permitan prevenir situaciones de riesgo. Destaca la necesidad de contar con equipos de salud resilientes y subraya la importancia que el Ministerio de Salud de la Nación mantenga la gobernanza sobre la pandemia.
El Dr. Sergio König es Académico de la Universidad Católica Silva Henriquez de Chile, especialista en gestión de salud, ex integrante del Comité Científico Asesor del Covid, y experto en Integración Asistencial. Además integra la Comisión de Innovación y Nuevas Tecnologías de nuestro Consejo de Médicos. Entrevista exclusiva con ETHICA DIGITAL, realizada por Alejandra Beresovsky.
–¿Es posible pensar en una sindemia, es decir, una sinergia entre epidemias de dengue y enfermedades respiratorias?
–Yo hablo de superposición. Eso sí es posible de predecir, por lo tanto, tendríamos que hacer ingentes esfuerzos en este momento para lo que viene. De la misma manera que, en septiembre, cuando empiece a bajar el frío, se tendrá que reactivar el tema del dengue para la próxima primavera-verano. La unión de dengue-enfermedades respiratorias es un hecho, hay que asumirlo como tal, y hay que manejarlo como tal. Y, más que asumirlo, hay que ocuparse. Se podría decir que anticiparse sería sumar una preocupación a la gente que ya está inquieta por el dengue. Yo creo que es al revés; es decir, tenemos que hacer que la gente se concientice de esta situación y la internalice de una vez por todas, porque es un hecho.
–Usted no habla en términos de sinergia, pero ¿qué se observa en Chile? Las personas que tienen dengue y, además, una enfermedad respiratoria, están en situación más vulnerable y tienen más complicaciones?
–El dengue aquí, en particular en Santiago, no está presente. Está presente quizá en el que viajó y lo trajo. Esa persona que viaja y llega aquí llega con dengue, pero no está el mosquito que lo transmita al resto de la familia. Lo que estamos viendo es una clarísima elevación de la curva de enfermedades respiratorias. Lo venimos viendo hace bastantes semanas y no afloja. Tanto es así, que hace dos semanas, acá se tomó la decisión de que, en todos los centros asistenciales, en todas las urgencias, sea obligatorio el uso de la mascarilla, porque hay que cuidar al paciente y al personal de salud. Por eso te hablaba de los hechos. Es un hecho el que cambió el clima. Es un hecho el que, en Córdoba en particular, vas a tener un día que va a llover y otro en el que hará calor. Eso va a generar las condiciones como para que el mosquito se propague. Y en lugares de mayor vulnerabilidad no se contará con todos los recursos para evitar esta situación de propagación. Esta combinación de cosas es la gestionable. Eso es lo gestionable: los hechos que uno sabe que van a pasar.
–¿Cree que la mayor presencia de las enfermedades respiratorias es algo que se puede dar en Argentina también?
–Hago la pregunta al revés: ¿Vos no tenés la certeza de que van a tener casos de influenza? Es un hecho que empiezan los primeros fríos, es un hecho que vuelve la gente de vacaciones de Europa. Es un hecho que están viniendo a comprar a Chile. Yo no hablo desde el aspecto meramente microbiológico, infectológico, sino que creo que hay que prestar un poco de atención a los hechos predecibles o gestionables, lo que podemos gestionar. Entonces, esto que decíamos de que esto iba a suceder, que venía el calor, que íbamos a tener agua, era conocido. Por lo tanto, sí pudo haberse gestionado mejor. Otra cosa que pudo haberse gestionado mejor: la vacuna es buena, apostemos por su eficacia, pero no tenemos la certeza. Por lo tanto, tenemos que irnos por los elementos de certeza que sí podíamos gestionar. Íbamos a hacer una apuesta mucho más firme si acercábamos citronella a las casas de la gente con bajos recursos o hacíamos algún tipo de acción que disminuyera el agente, más que aumentar la inmunidad. Respecto de la superposición, podemos decir que, tanto las enfermedades respiratorias como el dengue, van a ir por aquél que tenga más vulnerabilidad: los adultos mayores. En el segmento en el que se notará más el efecto de mayor morbilidad será en la población más vulnerable para ambas situaciones: tanto las enfermedades respiratorias como el dengue.
–¿Y cómo se gestiona eso en términos de prevención?
–¿En qué nos va a afectar la superposición? Lo primero es que al personal de salud no nos dará tiempo para recuperarnos de la sobrecarga del dengue antes de que empiece la sobrecarga de las enfermedades infecciosas respiratorias. Entonces, una de las primeras cosas es ver cómo hacemos para que la gente de salud esté en buenas condiciones para responder a este tipo de cosas. Necesitamos equipos de salud en condiciones óptimas para atender a quienes sufren. Entonces, una de las cosas prevenibles bajo todo concepto es que se observen cómo hacer que los equipos de salud estén en condiciones de atender. Otro ejemplo: desde hace más de dos meses, en Chile se están haciendo cursos de preparación para el personal de salud por las dudas tengamos que recurrir a la conversión de camas. La idea es anticiparse a la posible situación de que haya mayor demanda de población pediátrica o de adultos mayores o que haya una mutación del Covid y tengamos una situación que requiera un abordaje especial. Eso debemos hacerlo ahora, no cuando suceda. Aunque parezca raro, es importante el efecto que tiene esto en el personal de salud, porque, además de capacitarse, siente que están pensando en él. Eso es gestionable. También es gestionable anticiparse al regreso del calor y al agente infeccioso del dengue, que comenzará a reproducirse de manera importante con las primeras lluvias. Supongo que en septiembre en Argentina no faltarán repelentes e insecticidas. Por eso creo que es interesante mirar la superposición, porque sabemos que vendrá el dengue de nuevo. Además, es imposible que con la cantidad de huevos que están quedando de esta temporada no tengas otra temporada con mayor grado de estrés. Este gran cambio nos obliga a un abordaje absolutamente interdisciplinario de los temas. Un tema gestionable es que vos tengas gente del área de conocimiento de Meteorología, de cambio climático, que sea capaz de decirte: “Estos son hechos”.
Otro ejemplo: ¿Está saturado el personal de salud por el dengue? Sí. ¿Cuándo les van a dar vacaciones? ¿Les dirán a todos que no vengan hasta junio? En esto, Chile hizo una apuesta muy importante. Todos sabemos que, conforme empiecen los fríos fuertes, tendremos una enfermedad causada por el virus sincitial respiratorio, que afecta a los niños de entre 0 y 6 meses. Todavía no llegó el fío extremo como para que suceda ahora, pero sí hay un nuevo remedio que se demostró en Europa que tiene una altísima eficacia para prevenir la enfermedad causada por el virus sincitial respiratorio. Chile anunció que lo compraba y comenzó a suministrarlo. La eficacia es que reduce entre un 80% y 90% de los casos severos causados por el virus. La decisión de comprar ese medicamento, que no es barato, la toma el Estado chileno no solo pensando en cuidar a los niños. La principal razón por la cual se toma esa definición es porque, si llega el virus sincitial respiratorio, será necesario reconvertir camas de adultos a pediátricas, como ha sucedido siempre. No hay que estresar al sistema, entonces, se hace prevención con una mirada de largo plazo para que en invierno el personal de salud no esté expuesto y pueda atender a todos los pacientes con enfermedades respiratorias que lo precisen. Chile es el primer país en Latinoamérica en utilizar esta droga. Es una decisión de gestión, de cómo gestionar lo que se sabe que va a pasar.
–También habrá un desafío de gestión respecto de las personas que tuvieron dengue por primera vez y tengan riesgo aumentado de sufrir severas complicaciones en un segundo caso.
–Absolutamente. Hay un concepto que se utiliza mucho en salud y que hoy es omnipresente y que se llama “gestión poblacional”. Por ejemplo, definir cuántas casas en un área determinada albergan a personas que ya han tenido la enfermedad. Y eso no es muy complicado. Por un lado, están los registros de salud, posiblemente unificados, hay capacidad para, a través de mapeos de georreferencia, definir que en una zona hay una determinada incidencia de casos de dengue. A esas personas hay que cuidarlas más. A esta altura del partido, una cosa que hemos aprendido es que se necesitan datos, información inteligente para orientar la acción. Córdoba tiene todas las capacidades para hacerlo. Hay que llegar a septiembre con esta información súper clara, para focalizar las acciones.
–¿Qué opina de la distribución de los casos aparentemente menos graves en centros de atención primaria y de los más graves en hospitales para resolver el colapso?
–De nuevo, fue una necesidad ante un hecho concreto. Es un hecho que, si hay una sobredemanda en los centros de mayor complejidad, hay que descomprimir tanto para atender bien al paciente, como para que aquél que está atendiendo lo haga mejor. Por lo tanto, lo que se hace es escalar, activar todos los recursos de primer y segundo nivel. El esfuerzo tiene que estar hecho para lo que viene, para que el cordobés confíe en que el centro de salud de atención primaria es al que tiene que ir en un inicio y no trate de saltarse la fila para ir al hospital. Hay que hacer un esfuerzo muy importante para que la población confíe en los dispositivos de atención de atención primaria, es algo que se debe hacer previamente: gestionarlo, para que la población confíe plenamente en que en el centro de atención primaria tienen el criterio, que no se compra en la farmacia, y las capacidades para poder orientar adecuadamente.
–Hay personas que no fueron ni al centro de salud, ni al hospital, ni al consultorio privado. Se autodiagnosticaron dengue y transitaron toda la enfermedad en su domicilio. Esos casos no quedaron registrados.
–Esos casos están en la nebulosa, pero no inhabilita, sino por el contrario, exige que se ponga más foco en hacer gestiones para contar con el dato. No puede volver a pasar. En una salud bien desarrollada, se debe poder gestionar; no se puede predecir lo impredecible, pero sí gestionar lo que se precisa gestionar. Hoy, la Organización Mundial de la Salud dice que hay que formar equipos resilientes, porque lo que está sucediendo se repetirá una y otra vez. En septiembre habrá dengue y al siguiente invierno, enfermedades respiratorias. Ojalá no haya Covid, ojalá no haya otra epidemia, pero, incluso, tendremos que prepararnos para eso. Dentro de esta nueva mirada, la OMS en octubre presentó un grupo de competencias nuevas con las que tenemos que formar a las personas de salud. La comunicación sigue estando. Es necesario que hagamos buena comunicación. No está “trabajo en equipo”, pero sí “práctica colaborativa”. Hay que desarrollar el trabajo en conjunto. Es destacable el esfuerzo en Córdoba, entre Municipalidad y Provincia, para alinear recursos. No hay mucho alineamiento fuera de Córdoba entre las distintas jurisdicciones.
–El estrés no sólo afecta al equipo de salud, sino que también somete a tensiones a quienes gestionan, que, muchas veces, quedan expuestos, se equivocan y son removidos. ¿Cómo hacer para que ese recambio no afecte las políticas públicas?
–Tengo amigos que cuestionaron el abordaje de la pandemia, el tiempo en el que se pidió a la gente que hiciera aislamiento. Y yo les digo: “Vos no estuviste ahí”. La resiliencia no sólo debe ser del personal de salud, sino también de quienes gestionan. Y debemos tener personas con experiencia. Un experto es aquél que ha cometido todos los errores posibles en su campo de acción, no es aquél que leyó todo. Y es aquél también que puede pensar con el agua justo debajo de la nariz e, incluso, un rato con la cabeza debajo del agua. Esa persona se tiene que entrenar para eso, porque de él dependen muchos trabajadores. Sin dudas, quien estuvo en la línea de batalla se va a agotar, quien está gestionando debe hacer que le lleguen los recursos necesarios y debe tomar la decisión, en el momento adecuado, de reemplazarlo, antes de que se agote. Un gestor no se puede agotar, debe anticiparse. Por eso necesitamos personas expertas, que hayan vivido estas situaciones, que sean también capaces de convocar a otros que saben.
–¿El Estado nacional, el Ministerio de Salud de la Nación, tiene que mantener la gobernanza en estas situaciones o es posible delegar todo en las provincias?
–De nuevo, hechos. Tenés un gobierno federal, es un hecho. El Gobierno nacional tiene que tener gobernanza. ¿Cómo va a bajar esa gobernanza?¿Cómo la va a ejercer? Probablemente, ahí está la clave del éxito de ese ministerio. Porque ese ministerio de salud que tiene que administrar esta situación tan heterogénea, tanto de recursos como territorios, tiene que tener la capacidad de mirar mucho más adelante y ver cómo articular todo. Tiene que tener gobernanza y más capacidad de predicción para ofrecer ayuda y lineamientos coordinados a los territorios. Si yo fuera ministro de Salud, a los gritos estaría pidiendo cada tanto que, por favor, nos coordinemos, porque la gente se mueve de una jurisdicción a otra. Si no se coordina, sale más caro. Sin duda tiene que haber gobernanza del nivel central. Por ejemplo, respecto de la vacuna: ¿Cuántos litros de citronella se compran con cada vacuna? Si hay citronella, entonces, pensemos en la vacuna. De nuevo: busquemos hechos y construyamos situaciones con base en hechos.
