Los médicos ante la muerte
Naturalizarla y aprender sobre los temas asociados, un objetivo del Consejo
Nuestra entidad organizó una charla sobre distintos aspectos asociados con el momento en que finaliza la vida. Desde aspectos legales, hasta bioéticos, fueron expuestos por especialistas. Es el primer paso hacia una profundización en el tema que planea efectuar nuestra institución.
El miércoles 30 de agosto se realizó en el Consejo de Médicos la charla “El rol del médico ante la muerte”, que contó con las disertaciones de los doctores Mario Vignolo, médico cirujano, especialista en Medicina Legal y Criminología y primer vocal de la Junta Directiva de nuestra entidad; Omar Hiruela, médico forense, integrante del Ministerio Público fiscal y miembro de la Comisión de Bioética de nuestra institución, y Carlos “Pecas” Soriano, médico especialista en Medicina de Emergencias, Magíster en Bioética y también integrante de la Comisión de Bioética del Consejo.
Sólo una punta del iceberg
El Presidente del Consejo, Héctor R. Oviedo, estuvo a cargo de las palabras de bienvenida, destacó la trayectoria de los disertantes en relación con el tema a abordar y explicó el origen de la iniciativa.
“Esta charla se viene gestando hace tiempo y es la punta del iceberg de lo que quisiéramos hacer”, comenzó. “Hablando con Carlos, con Omar y con Mario sobre el tema de la muerte y de la relación de los médicos con la muerte, no sólo desde el punto de vista afectivo, sobre cómo dar la noticia de la muerte a un familiar de un paciente querido, sino también de los aspectos legales, de los aspectos administrativos y de los aspectos bioéticos”, explicó el Dr. Oviedo. El Presidente del Consejo destacó la trayectoria de los panelistas y su pertinencia para hablar sobre el tema abordado”, comenzó.
“La muerte es una vieja conocida de los médicos, nos acompaña siempre. Los médicos estamos desde que comienza la vida hasta que termina y profundizar en el tema es algo que nos debemos, porque, como decía al comienzo, esta es la punta del iceberg. La idea es hacer un curso y tener una acción permanente en apoyo de los colegas”, informó.
Oviedo remarcó que, a diferencia de otras épocas, cuando la expectativa de vida era más corta y las familias más grandes y contenedoras, se ha perdido la perspectiva de la muerte como una posibilidad cercana. “Los médicos intentamos curar, intentamos acompañar, pero no podemos evitar todas las posibilidades de la muerte. Seguirá ocurriendo y debemos convivir con eso”, enfatizó.
La muerte y la ley
A continuación, tomó la palabra el Dr. Vignolo, quien se explayó sobre los aspectos legales asociados a la muerte y destacó que la idea de realizar un curso sobre el tema fue uno de los primeros pedidos del Dr. Oviedo cuando asumió la actual Junta Directiva.
El especialista lamentó el hecho de que, en la actualidad, muchos médicos ven morir a pacientes a quienes no habían tenido la posibilidad de seguir y recordó que, en otras épocas, un mismo profesional hacía el seguimiento de la salud integral de la persona durante años.
Vignolo destacó que nuestra actividad no sólo involucra la atención del paciente, sino también de la familia que hace un duelo.
Una primera clasificación que admite el tema es el de la muerte biológica y la muerte jurídica, contenida en el artículo 103 del Código Civil, que significa que la persona deja de ser tal y cesan sus derechos civiles.
Uno de los efectos de la muerte está relacionado con las herencias, por eso –ejemplificó– cuando moría una pareja sin hijos en un accidente se pedía al forense que informara cuál de las dos personas había muerto primero, porque esa heredaba a la otra y eran los parientes de esta última los que recibían los bienes.
Actualmente, la figura de la conmoriencia, prevista en el artículo 95 del Código Civil, evita esos conflictos.
Otro aspecto ilustrativo, que generalmente es desconocido, es que los velorios deben durar un mínimo de dos horas y un máximo de 36 horas, lapso de tiempo que permite que se revierta una catalepsia, episodio aparentemente letal que –contó– se registró en situaciones como la epidemia de la fiebre amarilla. La ley no era caprichosa en el máximo permitido, porque a las 36 horas comienza el proceso de descomposición del cuerpo.
La muerte biológica –explicó– se verifica con el cese de tres funciones: del sistema respiratorio, del sistema nervioso y del sistema circulatorio, con la pérdida de temperatura corporal y su regulación.
Vignolo indicó que, aunque deben cesar las tres funciones, cuando lo hace la neurológica las otras dos la siguen, porque la primera condiciona a las otras.
El especialista advirtió que un alto porcentaje de las muertes naturales son calificadas de etiología dudosa, y esa falta de identificación responde –señaló– a los problemas y resistencias asociados a la elaboración del certificado de defunción. “El médico no certificó la muerte”, ilustró. Y reveló que en ocasiones ha debido realizar autopsias a personas de avanzada edad que fallecieron por enfermedades como cáncer, pero no se les hizo certificado.
En contrapartida, informó, hay lugares en los que no se realizan autopsias a personas que han tenido muertes violentas (como las ocurridas por homicidios, suicidios o accidentes), imprevistas o inesperadas.
A continuación, se refirió a la muerte súbita. “Se producen 40.000 muertes súbitas por año; el 70%, fuera del espacio hospitalario. Y, por cada minuto de retraso en la desfibrilación, se pierden entre 10% y 12% de posibilidades de supervivencia en situaciones de muerte súbita”, precisó.
“El síndrome de muerte súbita infantil es la principal causa de muerte entre el mes y el año de vida, sobre todo entre los tres y los seis meses. Y no debe confundirse con la accidental, ocasionada por la compresión de los padres o los hermanos”, aclaró.
En el caso de los adultos –prosiguió–, la mayoría de los decesos por muerte súbita en menores de 50 años, las cuales están en aumento, incluso en deportistas, se producen por hipertrofia del ventrículo izquierdo. “Cada vez vemos más casos de muerte súbita como consecuencia del estrés del sobreesfuerzo”, aseveró.
Vignolo recalcó la importancia del momento en que un médico informa a un familiar sobre el fallecimiento de un ser querido. Manifestó que es muy valiente y destacable cuando lo hace un profesional que no era médico de cabecera y subrayó que la forma en que se transmita esa información puede contribuir al duelo. Remarcó especialmente la importancia de aportar aquél dato que lleve un poco de alivio en medio del dolor, como, por ejemplo, en el caso de incendio, que la persona murió antes de ser alcanzada por las llamas.
“La muerte no es un acto, sino un proceso y un proceso natural”, recordó el especialista y sumó reflexiones sobre las distintas circunstancias en que puede producirse y las distintas actitudes que asumen pacientes –algunos se resisten y otros se entregan– y médicos –que pueden acompañar o insistir en tratamientos que reducen la posibilidad de una muerte en paz-. Como contrapartida, recalcó la importancia del contacto humano. Y contó una anécdota al respecto. “Una vez ingresé a una terapia y una paciente añosa me pidió que le tomara el pulso. Yo le
dije: ‘Pero señora, según los monitores está todo bien’. Pero me pidió que lo hiciera de todas formas. Luego de que lo hice, me dijo: ‘Gracias, hace una semana que nadie me toca’”.
“El acto médico es profesional, pero, principalmente, humanitario”, manifestó. Y agregó que no solo la muerte, sino también la agonía debe ser acompañada por el profesional. “Los pacientes confían su vida al médico, pero también su muerte”, completó y reforzó el concepto de complementar el cientificismo con la calidad humana.
A continuación, expuso el Dr. Omar Hiruela, quien agradeció a los presentes -y a quienes se conectaron vía on line- porque, señaló, el de la muerte “es un tema del que los médicos y las personas en general tenemos que hablar”. “Estamos atravesando momentos sociales en los cuales tratamos de negar la muerte, y la muerte nos va a alcanzar a todos, tarde o temprano, y es preferible que sepamos de qué se trata”, insistió.
El especialista indicó que la ley 26.413 sobre el Registro del Estado Civil y Capacidad de las Personas, exige que el médico elabore dos constancias: un informe estadístico de defunción y un certificado médico de defunción. En casi todo el país, incluida Córdoba, se encuentran unificados. La propia norma establece cómo debe elaborarse el certificado y también múltiples aspectos asociados al tratamiento de la muerte.
“La ley es extensa y detallada, pero cuando el médico tiene que actuar surgen algunos inconvenientes, dudas y problemas de interpretación, los cuales hay que corregir para evitar inconvenientes posteriores y para que el proceso sea lo más llevadero posible para la familia”, opinó Hiruela.
Recordó, asimismo, que constatar la muerte de una persona “es también un acto médico”. “Vamos a recoger antecedentes, vamos a hacer una especie de anamnesis, que después debe corroborarse con datos objetivos, que permitan establecer una causa probable de muerte”, describió.
Hiruela hizo hincapié en la palabra “probable”, porque -explicó- muchos médicos no hacen certificados de defunción por temor a consignar una causa equivocada de muerte. “Es una posibilidad cierta, como lo es diagnosticar en la guardia una gastroenteritis y que no lo sea”, graficó. Es por ello que -remarcó- es preciso reunir la mayor cantidad posible de datos subjetivos y objetivos para poder llegar a ese diagnóstico.
Los pasos a seguir ante un deceso son: diagnosticar la muerte, identificar al paciente, consignar los antecedentes médico-legales, evaluar el lugar del hecho, hacer un análisis ectoscópico del cadáver, comprobar fenómenos cadavéricos, como la rigidez o la lividez, determinar la data aproximadamente de la muerte y finalmente indicar la causa probable.
Informó que en Buenos Aires ya se está usando el certificado de defunción digital y que en Córdoba se está trabajando en ello. Aseguró que es una herramienta muy útil, pero que no exime a quien lo realiza de ir a la casa de la persona fallecida, revisar el cadáver y también el sitio. “El acto médico sigue siendo el mismo”, aclaró.
Existe un modelo internacional que el Ministerio de Salud de la Nación aplica para completar el certificado de defunción. Obliga a transcribir una serie de datos filiatorios del paciente y en el punto siete pide establecer la causa de la muerte.
Este punto se compone de dos partes. En la primera, se debe informar sobre las enfermedades relacionadas con la cadena de acontecimientos que condujeron a la muerte y tiene dos líneas: A y B. En la línea A hay que poner la enfermedad o condición patológica final, inmediata o directa que condujo a la muerte. “Esta línea es, quizá, la menos importante, porque todos nos morimos de un shock cardiogénico irreversible, todos nos morimos de un paro cardíaco, por lo que esta información final no nos va a brindar demasiados datos estadísticos”, aclaró. Y añadió: “Lo importante es que podamos hilar y establecer una causa de muerte que el día de mañana pueda ser útil a los fines estadísticos”. En consecuencia, en la línea B se pondrá la causa antecedente originaria y la causa intermedia o interviniente.
En la segunda parte de la causa de muerte se informará sobre otras enfermedades que pudieran haber colaborado para el desenlace fatal.
Algunos principios básicos para completar el certificado de defunción son los siguientes: la letra tiene que ser lo más clara posible, preferentemente en mayúscula; se deben evitar abreviaturas, porque pueden malinterpretarse; hay que usar información veraz (con la mayor cantidad de información dura, objetiva que se pueda recoger); se tiene que procurar establecer la causa de muerte con localización de la patología que la provocó; se debe tratar de describir una secuencia lógica entre la línea A, B y C; es necesario consignar una única causa fundamental; es preciso registrar los tumores y en el caso de muertes postquirúrgicas, señalar la patología por la cual fue operada la persona.
En el caso específico de muertes perinatales, las recomendaciones internacionales piden consignar las afecciones de la madre cuando se estime que hay una relación causal con la muerte del feto o del nacido vivo; y, en el caso de defunción por hipoxia, tratar de indicar si esa hipoxia fue advertida por primera vez antes del inicio o durante el parto y la gravedad, con la prueba de Apgar.
El Código Penal de la Nación y el Código Penal de la Provincia de Córdoba establecen: toda muerte suicida, homicida, accidental o de causa de etiología dudosa debe someterse a autopsia, por lo tanto, no se debe hacer certificado de defunción.
Hiruela apuntó que sólo el médico forense puede establecer una causa eficiente de muerte; en general, lo que se determina es la causa probable, por lo que alentó a los profesionales a completar sin temor los certificados de defunción.
A la hora de consignar las dificultades que puede haber para completar un certificado de defunción, enumeró: no haber completado el acto médico (por ejemplo, recordó, hay que pedir a la familia que se retire y desnudar al paciente, lo que, en momentos de intensa sensibilidad, puede ser complejo); encontrar el cadáver en avanzado estado de descomposición; que haya imposibilidad de establecer antecedentes suficientes que permitan alcanzar la causa probable; o incurrir en confusiones porque las empresas funerarias sugieren diagnósticos para evitar problemas posteriores. Es importante dar el número de teléfono y la dirección, porque existe la posibilidad de error que se puede subsanar, y se sugiere completarlo con lapicera de tinta azul y no negra, para evitar que sea considerado copia.
Hiruela también señaló algunos mitos que suelen circular en el ámbito médico: es falso que en la guardia no se pueden hacer certificados de defunción (salvo en circunstancias que obliguen a judicializar el caso); con menos de seis horas en la guardia no se hacen certificados de defunción; al ser un momento de mucha sensibilidad, muchos médicos deciden no cobrarlo, pero eso puede desalentar a hacerlo; puede haber temores que se sintetizan en frases como “es bebé”, “es muy joven”, “es famoso”; se cree que solo puede extenderlo el médico de cabecera y hay quienes sostiene que no se puede hacer el certificado porque el fallecido no tiene documento, ni familiares” (aunque es cierto que se dificultad la identificación, el Registro puede hacer esa tarea después, tomando las huellas dactilares).
Para el caso de personas o familias que no tengan médico de cabecera o no cuenten con recursos para pedir el acto médico para el certificado de defunción, funciona en Córdoba la Unidad de Constatación y Certificación de Óbitos (UCCO), creada por la Acordada 1112 del Tribunal Superior de Justicia (TSJ), en conjunto con el Ministerio de Salud y en acuerdo del Ministerio Público Fiscal.
La muerte desde la Bioética
El tercer orador de la charla fue el Dr. Carlos “Pecas” Soriano, quien hizo referencia a los aspectos bioéticos relacionados con la muerte.
En primer lugar, Soriano destacó que, por actuación del Consejo de Médicos, en 2016 se pudo modificar la Ley 10.058, de Muerte Digna, para que no se contradijera con los artículos 59 y 60 del Código Civil. También remarcó que el 15 de junio de 2022 se presentó el libro “Morir con dignidad en Argentina”. “En aquel momento -y apoyados fuertemente por el Consejo- no nos imaginábamos que ahora íbamos a estar por la presentación número 36 del libro”, declaró.
“Desde la Comisión de Bioética procuramos que el proceso de morir sea lo más digno posible, porque, como decía Daniel Callahan, uno de los fines de la medicina es bregar por una muerte en paz”, continuó. Asimismo, celebró que en el Consejo se vayan a dictar cursos sobre la muerte, porque, dijo, “en las facultades de Medicina no se nos ha enseñado a enfrentar esa dura realidad, que, lamentablemente, sobre todo los que estamos en terapia intensiva, tenemos que vivir casi a diario”.
Soriano manifestó que se ha impuesto la idea de que la muerte es un fracaso médico y existe, por otro lado, en Occidente, la negación a hablar de ella. Citó que, tratados sobre Medicina, como los de Cecil-Loeb, no mencionan la palabra “muerte”. Es por esa negación, manifestó, que el proceso muchas veces se alarga casi indefinidamente hasta que se convierte en un acto indigno. Lo dijo en alusión al caso sobre el que se discute en la actualidad en Córdoba protagonizado por un hombre (J. S, de 64 años) que desde hace seis meses está en “estado vegetativo persistente” -según citó- y cuya familia solicitó, de acuerdo con lo establecido por la ley 10058 y los artículos 59 y 60 del Código Civil, que le retiraran el soporte vital, incluyendo la alimentación y la hidratación. Reveló que el director del Hospital en el que se encuentra internado J. S. pidió al Ministerio de Salud de la Provincia que se reuniera el Comité de Bioética Ad Hoc previsto por la ley 10.058 y constituido en 2016, el cual deliberó dos días y en un informe de 15 páginas sugirió que se siguiera la voluntad de la familia. Al no seguir esa recomendación, la familia -narró- se vio obligada a presentar un recurso de amparo ante la Justicia, pese a que la jurisprudencia internacional indica que se debe evitar judicializar estos casos. Soriano instó a reflexionar éticamente “para nunca hacer sufrir a una familia”. por una situación como esta”. “Ensañarse pseudoterapéuticamente, porque de terapéutico no tiene nada, es una de las mayores situaciones de falta de humanidad”, concluyó.
