Seguridad del paciente

¿Es posible aplicar modelos simples en sistemas complejos?

ETHICA DIGITAL ofrece hoy una síntesis de la primera clase de ese curso institucional, que dictó el Dr. Fabián Vitolo, experto internacional en el tema, que versó  sobre  “Aspectos éticos sobre seguridad del paciente”. Y que tuvo lugar el pasado 5 de abril en nuestra, que contó con participación del Dr. Maisuls  y de Dr. Gabriel Pedetta como moderador. (Reseña a cargo de Alejandra Beresovsky)

La apertura estuvo a cargo del presidente del Consejo, Dr. Héctor R. Oviedo, quien agradeció y destacó la tarea de Maisuls y Pedetta, así como la presencia de Vitolo en la jornada.

“El tema que abordamos hoy, la preocupación por la seguridad y dignidad del paciente y su familia, es un tema emergente, que se ha profundizado, sobre todo en los últimos tiempos, desde  la perspectiva de derecho”, afirmó Oviedo.

Añadió que, aunque nuestra institución se vincula básicamente con los profesionales, no pierde de vista el métier de nuestros matriculados, que es la atención del ser humano. “Y que seamos humanos en la atención, en el cuidado, en la preocupación, es, sin dudas, una de las claves de lo que debe ser la medicina”, enfatizó.

“En medicina, en una época, signada por una serie de dificultades que estamos atravesando desde el punto de vista del sistema de salud, y de las condiciones que nosotros tenemos para trabajar.

Hablar de seguridad del paciente no puede estar divorciado de las condiciones de trabajo de los profesionales de la salud”, aclaró. Y continuó: “A veces, he escuchado hablar a abogados, a jueces, y he leído fallos en los que se pide que los médicos actuemos como si viviéramos en el primer mundo. Y nosotros vivimos acá en Córdoba, en el interior de nuestro país, y a veces en ciudades del interior de la provincia, donde las condiciones laborales y las posibilidades de infraestructura no son las del primer mundo. A veces, olvidamos eso cuando analizamos los problemas”.

Oviedo prosiguió: “Nosotros tenemos que bregar por una igualdad, por accesibilidad al sistema, y por seguridad en nuestro accionar. Brindar la posibilidad de que la gente se sienta bien atendida y se vaya de una institución no sólo bien asistida por el personal, sino también por toda la entidad, sintiendo que ha sido tratado de manera adecuada”.

“Por eso, para nosotros, este curso, esta ocasión no es menor”, concluyó. A continuación, y junto con el Dr. Pedetta, entregó un reconocimiento al Dr. Vitolo.

A su turno, el Dr. Pedetta, destacó: “Es el tiempo de dar pasos agigantados para dejar atrás una medicina del siglo 20 para entrar de lleno en el siglo 21. Ya, a un cuarto del siglo 21, tenemos que comprender la complejidad de la Medicina y de las instituciones en las que nos desempeñamos, abandonando alguna soberbia del modelo médico-hegemónico, que impide entender la complejidad y que no somos el centro de la escena”.

Al momento de presentar al expositor, el Dr. Maisuls recalcó: “No tengo un curriculum del Doctor Vitolo, pero lo conoce todo el país, en los países de América del Sud, en todas las provincias del país, tiene una cantidad enorme de publicaciones, es el administrador de todos los conocimientos nuevos que van llegando sobre seguridad del paciente”. Y enfatizó: “No hemos encontrado hasta el momento una persona que acumule tanta experiencia y tantos saberes en seguridad del paciente como el doctor Vitolo. Y, más que una presentación, yo diría que lo tenemos que escuchar, porque quien no lo escuchó nunca, no va a querer dejar de hacerlo”.

Vitolo comenzó su charla destacando la labor del Dr. Maisuls, a quien calificó como “un luchador”. Dijo además que coincide con las palabras del Dr. Oviedo. “Yo cada vez hablo menos de seguridad del paciente y empiezo a hablar de seguridad, porque la seguridad del profesional es una precondición. No puede haber seguridad del paciente si no es sobre la base de la seguridad física, psicológica, económica, laboral, del profesional de la salud”, manifestó.

A continuación, propuso al auditorio hacer un repaso de la visión más simple a una más compleja del concepto de seguridad.

En primer lugar, citó la definición de seguridad de la Organización Mundial de la Salud (OMS): “La seguridad es la reducción del daño innecesario asociado a la atención sanitaria hasta un mínimo aceptable”.

Recordó, asimismo, que el movimiento mundial por la seguridad de los pacientes tuvo una fecha de nacimiento: noviembre de 1999. Antes de ello, el concepto de seguridad del paciente estaba enfocado en la responsabilidad individual del profesional de la salud. Aclaró que eso no quiere decir que antes no se trabajara en materia de seguridad, pero que no había una visión sistémica.

Citó entonces un informe elaborado por el Instituto de Medicina de Estados Unidos –que integra la Academia de Ciencias de Estados Unidos–, con base en trabajos previos de entidades como Harvard para reunir la evidencia existente en ese momento y que concluyó en que en Estados Unidos morían entre 44 mil y 98 mil personas por año por accidentes evitables. Precisó que el 50% de esas muertes habrían podido ser evitadas con medidas relativamente simples.

“A partir de ahí surge esta definición: ‘La seguridad es la reducción del daño innecesario asociado a la atención sanitaria hasta un mínimo aceptable’, de la OMS, en 2004”, ilustró. Señaló que fue la primera definición de la OMS de seguridad del paciente. Sin embargo, advirtió sobre que el “mínimo aceptable” es un concepto “que se va corriendo”, porque hoy, por ejemplo, existen estudios previos exigibles antes de realizar una práctica.

Reflexionó, asimismo, sobre el reporte de incidentes: “Es una herramienta que promete mucho y da muy poco. La tenés que tener, porque marca cultura. Cuando la gente reporta quiere decir que no tiene miedo de hablar, que tiene seguridad psicológica, pero no necesariamente es una buena herramienta para evaluar daños”.

Señaló, por otro lado, que la principal causa-raíz de los accidentes médicos son los problemas de comunicación. “Los problemas de comunicación producen muchos más muertos y daños que la incompetencia técnica. Y, sin embargo, seguimos sin aprender comunicación en la facultad, en los posgrados; no aprendemos sobre transferencia de información de manera efectiva”, insistió.

Respecto de los check list, dijo que hay buena evidencia de que, bien usados, reducen la morbimortalidad en un 30%. También –agregó– existen pruebas de la efectividad de la buena higiene de manos. “Hay mucha evidencia de las cosas que funcionan, de las prácticas de seguridad”, resumió.

“La práctica de seguridad es un proceso estructurado que disminuye la posibilidad de ser dañado por el sistema”, completó.
Por consiguiente, enumeró los principios de esta visión predominante:

• Un sistema es más seguro cuantas menos cosas malas pasan.
• La premisa consiste en comprender por qué ocurren los accidentes.
• Estos malos resultados (accidentes) se deben a que algo salió mal.
• Por lo tanto, estos malos resultados tienen causas que pueden ser encontradas y tratadas.
• Todos los accidentes son prevenibles (principio del 0 daño).
• El sistema es bimodal y se puede descomponer entre sus partes.

Sin embargo, remarcó que el principio del daño cero “está muy cuestionado”. “Las inversiones que tendrías que hacer para tener daño cero haría inviable cualquier sistema”, explicó.

Lo cuestionable de esta visión es que cada componente del sistema es analizado de forma individual y bimodal. “Tenés cultura o no tenés cultura. Tenés comunicación o no tenés comunicación –graficó–. ¿Les parece que es tan simple?”, planteó.

Bajo este esquema, se establecen normas y regulaciones que, al cumplirse, generan sensación de seguridad. Pero –alertó– “una cosa es sentirse seguro y otra, estar seguro”. Indicó que esto se conoce como “la tiranía de la causalidad”. “Cuando pasa algo malo, yo trato de buscar la causa, cuando encuentro la causa, me siento más tranquilo, porque pienso que lo voy a poder manejar”, describió.

Tras ese modelo lineal, vino el calificado como “de queso suizo”, expuesto por el psicólogo de Manchester (Estados Unidos) James Reason: entre los peligros y los pacientes nosotros ponemos barreras que son como fetas de queso, cada una con agujeros. “Mi formación tiene agujeros, las normas y procedimientos tienen agujeros, la tecnología puede fallar, en algún momento, esos agujeros se alinean y se produce el accidente”, amplió.

Consideró que, de todas formas, sigue siendo un modelo de causalidad, ya que los resultados negativos son causados por fallas, por lo que la seguridad consiste en eliminarlas.

“¿Cómo nos está yendo con este abordaje? Mal. Yo hace 25 años que lo veo y no progresamos nada. De acuerdo a los últimos informes, ahí vimos uno de la OCDE, la atención médica insegura, la asistencia sanitaria insegura, se calcula que es la decimocuarta causa de muerte y discapacidad en el mundo”, sentenció. “El principio de que todo se puede prevenir es ampliamente discutible”, completó.

A continuación, manifestó que las limitaciones de esta visión fueron apuntadas por el ingeniero danés Erik Hollnagel, quien en 2004 advirtió que esta teoría de la seguridad no aplica a sistemas complejos. “Y la medicina –dijo Vitolo– es el paradigma de los sistemas complejos. Las relaciones de causa-efecto en los sistemas complejos no son tan claras”, sumó.

“¿Qué es un sistema complejo? Es un sistema altamente inestable. ¿Algún día de hospital donde trabajan, es exactamente como pensaron que iba a ser? No. En una central nuclear sí, es casi siempre igual, pero no es lo mismo la guardia hospitalaria que Atucha. La verdad, no es lo mismo”, comparó. Y añadió que en los hospitales “la incertidumbre es la norma”.

“En los sistemas complejos, la relación entre las partes es más importante que las partes mismas”, prosiguió.

“Hoy se habla en el mundo de los sistemas VUCA (volátiles, inciertos, complejos y ambiguos). Lo  que aplica para uno no aplica necesariamente para otro y, es cierto que en general un buen proceso te va a llevar a un buen resultado y un mal proceso te va a llevar a un mal resultado, pero en un ambiente VUCA es incierto”, calificó.

Otro problema que presentó sobre utilizar recetas simples en sistemas complejos es que la discusión se centra en eventos adversos serios. “La premisa es: como es muy grave, tenemos mucho para aprender. Están seguros de que, como es muy grave, porque una de las cosas que vos necesitas para aprender es que haya un patrón y que las cosas sean frecuentes; si no, es muy difícil poder materializar todo”.

“Estamos concentrando todo nuestro aprendizaje sobre cosas como dejaste una pinza, se cayó de la cama y se fracturó la cadera o tuvo un hematoma. Son cosas rarísimas”, ejemplificó.

Cuestionó, asimismo, que no se analiza la contracara del daño: “Nueve de cada diez pacientes, por ejemplo, anda bien. ¿Se sabe por qué? ¿Es porque se cumplieron las normas?”. “Nadie estudia eso, lo damos por sentado”, continuó. Y remató: “O sea, estamos estudiando seguridad del paciente desde la mesa de la morgue”.

Otro problema observado sobre los modelos simples es que hay una diferencia entre el trabajo que se diseña y su realización. “En el mundo real, no todo es como se planifica”, resumió.

“Entonces, hay que tratar de reducir la brecha entre cómo se imagina el trabajo y cómo se hace”, continuó.

“¿Cómo vamos achicando esto? Hablando entre nosotros, comunicándonos, con alerta situacional, viendo las situaciones, teniendo alerta”, completó. Cuando hablamos de seguridad, es realmente cómo trabajas, no cómo deberías trabajar en una situación ideal, porque eso no se va a dar nunca. Y ¿cómo vamos achicando esto? Hablando entre nosotros, comunicándonos con alerta situacional, viendo las situaciones, teniendo alerta, compartiendo lecciones. “Mira esto me pasó a mí, quiero que esto me pasó a mí no te pase a vos”.

Esto es interesantísimo: es la forma de volver esto más predecible.