Sobrevivir a la residencia

Errar es de humanos, perdonar es divino.
Un relato conmovedor que desnuda las emociones de una médica residente enfrentando sus mayores fantasmas.

Cuando entré al hospital para una guardia de 28 horas como médico residente de medicina interna de último año, no tenía idea de que estaba a punto de cometer un grave error.

Cerca de la mitad de mi guardia, me llamaron para admitir a un paciente que había tenido una caída varios días antes y había desarrollado el síndrome de cauda equina debido a fracturas vertebrales. También había presentado otros problemas, incluyendo fibrilación auricular de nuevo inicio, una infección del tracto urinario, y una posible neumonía.

No sabía mucho sobre el síndrome de cauda equina – este fue mi primer caso de la vida real – excepto que era una emergencia quirúrgica. Desafortunadamente, por neurocirugía, la parálisis del paciente probablemente sería permanente, por lo que la intervención debía retrasarse hasta que sus otras condiciones se estabilizaran en el servicio de emergencia.

Sabía cómo manejar la fibrilación auricular. Pedí un ecocardiograma y calculé su puntuación CHA 2 DS 2 -VASc, que indicaba que estaba en riesgo sustancial de accidente cerebrovascular y era candidato a anticoagulación. Decidí que un goteo de heparina sería lo mejor, ya que sus efectos disminuirían rápidamente si necesitara ir a cirugía.

Más tarde esa noche, no pude escapar de la sensación de que me estaba perdiendo algo, así que consulté el caso con un amigo residente que trabajaba en el departamento de emergencias. Me sentí tranquilo, hasta que me preguntó si había un hematoma epidural complicando las fracturas. Ni siquiera sabía que debía preocuparme por eso. Rápidamente controlé los informes de la tomografía computarizada y la resonancia magnética. Y cinco líneas abajo de la larga lista de hallazgos significativos en el informe de la RMN, ahí estaba, informado evidente: hematoma epidural.

Eran como las 3 a.m. En pánico, de inmediato corté el goteo de heparina. Recordé que el antídoto era protamina, pero nunca lo había indicado, así que llamé al farmacéutico para pedir ayuda. Sentí que mi credibilidad se desintegraba cuando le dije lo que estaba pasando y él respondió de esa manera horrorosamente tranquila y controlada que te dice que algo horrible ha pasado.

Cuando sos un estudiante de medicina y marcas la opción equivocada en una pregunta de opción múltiple porque te perdiste un detalle crítico, no pasa nada malo con nadie excepto contigo. Las apuestas son más altas cuando, como pasante, empezás a escribir órdenes, pero en gran medida todavía estás siendo supervisado.

Convertirse en un residente de último año significaba la primera prueba verdadera de mi habilidad como médico para determinar el tratamiento correcto por mi cuenta. Y había fallado, rotundamente.

Mi médico superior era un respetado líder, venerado entre los residentes por su juicio clínico y muy querido por su compostura empática. Antes de las rondas, le pedí que subiera al pasillo  y le conté de mi error. Estaba mortificado, esperando lo peor, pero su respuesta fue calma y orientada a la acción. Preguntó sobre el progreso del paciente y sugirió una nueva imagen del hematoma.

En ese momento, casi que parecía peor que no me gritara y me dijera que no valía la pena sentirme como me sentía, que en realidad no era alguien peligroso para los pacientes. Deduje que no estaba más molesto porque esperaba que fracasara, habiendo notado ya mis deficiencias. Ahora mirando hacia atrás, más de 10 años después, veo su respuesta llena de compasión.

Afortunadamente, el desenlace del paciente no fue peor como resultado de mi error. Se recuperó tan bien como se podía esperar. En cuanto a mí, estaba perdido. Mi vergüenza no tenía fondo. Mi identidad estaba envuelta en el trabajo diario de la residencia, e inesperadamente cometí este terrible error que contradijo completamente mi juramento de ante todo no hagas daño.

Demasiado agotado y abrumado para contemplar cualquier otra opción, seguí trabajando. Más tarde esa semana, cuando estaba caminando por el pasillo de la sala, mi médico superior me dijo que cuando era residente, había dejado por error a un paciente con una hemorragia gastrointestinal en un goteo de heparina durante varios días. Me sorprendió que este venerado médico, a quien hubiera elegido con gusto cuidar de alguien de mi familia, podría haber cometido un error tan peligroso.

En mi opinión de ese momento, cultivada dentro de una cultura tóxica de perfección, los buenos médicos no cometían errores graves. Sin embargo, me quedó claro que mi superior no era un médico malo, todo lo contrario. Si alguien como él pudiera cometer un error tan serio, tal vez yo no era una causa perdida después de todo. ¿Podría ser un buen médico ser compatible con cometer errores? Todavía no era consciente de que los médicos no están exentos de la máxima de que el error es inevitable siempre y cuando los humanos estén involucrados y que los médicos realmente cometen errores cada día.

Ahora me doy cuenta de lo increíblemente afortunado que fui que mi superior compartió su historia conmigo. Al hacerlo, normalizó no sólo la realidad del error médico, sino también la idea de hablar de errores fuera de los ajustes formales de la revisión de casos. Esos tipos de procedimientos, si bien son útiles para identificar los factores que contribuyen a los errores, hacen poco para aquietar las voces dentro de tu cabeza que te mantienen despierto por la noche, diciendo, “esto no habría pasado con un mejor médico”.

Desde esa noche, he cometido más errores, y ahora entiendo por qué cada cirujano lleva dentro de sí un pequeño cementerio, donde de vez en cuando se van a rezar, un lugar de amargo arrepentimiento, donde ellos deben buscar una explicación para sus fracasos. Esta metáfora refleja una profunda tristeza que acompaña errores graves. Hay una sensación de algo sagrado que se está perdiendo, una violación de nuestro voto de sanar y nunca dañar.

En medicina, no hablamos a menudo de nuestros errores. Sin embargo, a raíz de un grave error, las conversaciones más sanadoras que he tenido ha sido con otros médicos que me han hablado de sus equivocaciones. Su vulnerabilidad y empatía al compartir estas historias difíciles ha demostrado ser el único antídoto verdadero a mi vergüenza. Ahora que tengo un cementerio propio, cuando lo visito no estoy solo, ya que recuerdo las historias de los médicos que respeto y confío.

Es aterrador y profundamente humillante darse cuenta de que podemos cometer errores dolorosos. Pero también hay algo alentador en la forma en que todavía nos presentamos todos los días, sabiendo que, a pesar de nuestros mejores esfuerzos, cometeremos errores, y posiblemente serios. En las conexiones que formamos en nuestra lucha compartida, mientras nos reunimos en urgencias, pasillos y salas de examen vacías, abrazados por las historias de nuestros peores juicios y faltas, reconocemos al universo la realidad de nuestras limitaciones. Y luego volvemos al trabajo.

Autor/a: Victoria Johnson. Fuente: N Engl J Med 2024 Jul 4;391(1):6-7 To Forgive, Divine

El error en medicina y la seguridad del paciente

El error es una acción u omisión inapropiada e involuntaria. Hay que aceptar que en la medicina existe la posibilidad del error, comprensible por la incertidumbre inherente a toda actividad humana y a la predictibilidad incompleta de los hechos clínicos.
Provoca en el profesional médico un profundo dolor moral y un sentimiento de culpa si ha generado un daño, y la magnitud de ese sentimiento será proporcional a la magnitud del daño y al reproche del paciente y sus allegados.

Equivocarse pone en peligro la autoestima y el prestigio. Resulta imposible que aquellos que inician su experiencia asistencial no cometan errores. Es una fuente esencial de aprendizaje y de hecho existen mecanismos institucionales de supervisión que evita que esos errores se activen hasta el daño. Por ello, la notificación del error debe ser lo más rápido posible, lo cual exige no ser ocultado ni olvidado como condición de aprendizaje.

Los médicos jóvenes deben prepararse para elaborar un duelo normal cuando se ha cometido un error. Contener la reacción emocional de devastación y depresión no justifica olvidar el error y descartar su valor para el aprendizaje.

La reacción ante el error se encuentra dentro de las situaciones más dolorosas de la asistencia médica, similar a la notificación al paciente de una enfermedad maligna o a la comunicación a familiares de una muerte. Así, el médico se enfrenta a dos problemas, el primero, cometer el error y la afectación personal que ello conlleva, y el segundo, su notificación (confesión o denuncia).

Reconocer el valor ético de la verdad es inexcusable para el médico, jerarquiza la autoestima y el derecho a la propia dignidad, lo cual es una paradoja en esta sociedad donde legalmente nadie está obligado a declarar contra sí mismo (Art. 18 de la Constitución Nacional). Esta actitud, de decir valientemente todo lo que uno tiene que decir a quien fuere sin callarse nada, es decir hablar con franqueza y sin miedo (parresia), le costó la vida a Sócrates y a los médicos nos amenaza con el desprestigio o un juicio de mala praxis. Este dilema constituye la base de la dignidad médica.

Es fundamental evitar que el temor a juicios de mala praxis nos incline al ocultamiento de nuestros errores, conducta que solo consigue multiplicarlos. La comunicación del error permitiría su estudio, la elaboración de una hipótesis de su causa y la prevención de su repetición futura a través de una narrativa que movilice una actitud positiva frente a este problema. Para ello, se recomienda una cierta protección legal cuando los profesionales de los hospitales públicos notifican sus errores a un Comité de Seguridad de Pacientes para la corrección de las causas subyacentes, derogando el sumario administrativo para juzgar los casos de eventos adversos (sólo confiable a la justicia), y que promueva positivamente su notificación y evite el ocultamiento.

El proyecto de Ley de Calidad y Seguridad Sanitaria, denominada “Ley Nicolás”, contiene en su Formulación del Registro Único de Eventos Centinelas que asegura la investigación de las causas con criterio no punitivo, garantías de confidencialidad y la consecuente adopción de medidas que eviten su repetición.

Esta transparencia sólo será posible cuando se sustituya una concepción moral punitiva por una acción de perfeccionamiento humano, en la que el error no sea equivocarse, sino no aprender de él.

Dr. Héctor Maisuls. Ex-Director de Seguridad de Pacientes del Ministerio de Salud de Córdoba