Una relación indispensable para una buena medicina.

Una relación indispensable para una buena medicina.

Una mirada profunda Por el Dr. Juan Félix Brunetto1.

En el ámbito de la medicina frecuentemente se habla sobre la relación médico-paciente. Esto hace pensar en una situación de comunicación interrelacional entre un profesional médico, el paciente y, a veces, su familia.

Su inicio es muy antiguo. Se suele decir que en la medicina hipocrática se mencionaba que al médico le iba mejor cuando escuchaba al paciente. Ha ido variando a través del tiempo y ha sido durante muchos años un pilar fundamental para ejercer el acto médico y aún sigue siéndolo, pero con algunas características distintas, acordes a la evolución de las ciencias médicas y de la sociedad. Y hoy se plantean algunos interrogantes: ¿Se mantiene aún la vigencia de la relación médico-paciente tradicional?, ¿tiene la importancia que se le confirió durante tantos años? Con referencia al ejercicio de la medicina, Hipócrates inmortalizó una frase en la que la asimilaba al arte: “El oficio es duro y el arte, difícil”. Se considera a la medicina como una ciencia y un arte.

Hasta mediados del siglo pasado, en cada acto médico, este espacio comunicacional se llevaba a cabo rutinariamente y era considerado fundamental. Se dedicaba entre media a una hora a escuchar, interrogar y sumar el examen físico: inspección, palpación, auscultación, etcétera. De esta manera, se resolvían alrededor del 60% al 70% de los casos. Vale señalar que se disponía de muy pocos estudios complementarios: de laboratorio, radiológicos y algún otro, usados para los casos que no se habían podido resolver.

Esta parte del acto médico conocida como “relación médico-paciente” se basa en el contacto comunicacional que se establece entre dos o más personas (médico-enfermo y/o familia), generalmente con un componente emocional o empático que finalizaba cuando el paciente se curaba, se aliviaba u ocurría la muerte del mismo. Para llevarlo a cabo, es un requisito fundamental la confidencia, llamada “secreto médico”: de esas reuniones no debe trascender una palabra.

Es habitual que se genere cierto grado de empatía, aunque la emoción no debe ejercer influencia sobre el médico. Este debe admitir que, en alguna oportunidad, deba decir “no sé,” para evitar cometer un error. Y es muy importante respetar la intimidad del paciente, así como también su dignidad.

En otro orden, es preciso entender que la medicina actual es tarea de un equipo multidisciplinario y, por ende, considerar otras opiniones y colaborar profesionalmente. En la actualidad, es un requisito fundamental –y no negociable– respetar sin ninguna duda la autonomía del paciente en las decisiones, así como también sus creencias personales y culturales.

En el siglo xV, Paracelso definió que la salud es un “estado de equilibrio delser humano consigo mismo y con su medio ambiente”. Una buena definición humanista, sin duda. Cuando un individuo se enferma, pierde su natural estado de equilibrio con su ambiente bio-psico-social y debe enfrentar esta nueva situación que tendrá componentes orgánicos, afectivos, sociales, económicos, etcétera. Recurrirá al médico buscando comprensión, empatía, esperanza y una solución integral del problema, cura o alivio, confiando en sus conocimientos y habilidades. Generalmente, la enfermedad tiene una solución parcial según como la enfrente el sujeto y, justamente en este aspecto, la relación médico-paciente es preeminente: en este desafío, que puede durar un largo periodo que intenta ser satisfactorio, el médico sugiere partiendo del principio “primun non nocere”.

La relación médico-paciente tiene dos aspectos sustanciales: uno profesional, vinculado a la ciencia; y otro, humano, relacionado con el arte. En el primero, abordará todo lo relacionado a lo que se ha objetivado en el examen médico y en los hallazgos proporcionados por los estudios que llevaron al diagnóstico y al tratamiento. En el humano, se evaluará lo afectivo (los sentimientos, las percepciones, etcétera), además de las implicancias sobre el pronóstico y la calidad de vida. Primará el escuchar, antes de aconsejar y acompañar

Durante muchos años el médico ejercía su profesión respondiendo a un modelo de medicina paternalista: al finalizar el acto médico, daba sus conclusiones basándose en sus conocimientos y en la personalidad del consultante. Este modelo que tuvo vigencia durante muchos años, dio paso a una relación basada en la confianza, que se mantiene como base para una buena medicina. Confianza en la conciencia del médico y confianza del paciente.

Posteriormente, comenzó el gran avance tecnológico, incluidas las ciencias médicas, con el desarrollo de la ecografía, la tomografía axial computada, la resonancia magnética nuclear, las endoscopías, la medicina molecular, la farmacología y las pruebas de laboratorio, por mencionar solo algunas. A su vez, este desarrollo favoreció la generación de las especialidades en diversas áreas específicas e ingresaron otras disciplinas o profesiones: kinesiología, nutrición, etcétera. Así surgió la medicina en equipo, en la que, en numerosas oportunidades, el individuo debió interrelacionarse con varias personas, incluso no médicas, a los fines de completar un diagnóstico, realizar tratamientos y controles, etcétera

El progreso de las ciencias vinculadas a la ética y la priorización de la libertad llevó a cambiar el modelo paternalista por otro, en el que el paciente es un participante activo, que analiza libremente la propuesta y –usando la plenitud de la autonomía– toma la decisión final, compartiendo la responsabilidad de los resultados posteriores. Si el paciente lo decide, puede participar la familia. Al democratizar la información, la aparición de internet contribuyó al cambio, ya que permitió al paciente actualizarse y mejorar sus conocimientos.

La relación médico-paciente tiene dos aspectos sustanciales: uno profesional, vinculado a la ciencia; y otro, humano, relacionado con el arte.

El modelo paternalista fue desapareciendo progresivamente y la tradicional relación médico-paciente se fue deteriorando paulatinamente: se redujo el tiempo dedicado a la comunicación interpersonal y se parcializó la información. La medicina comenzó a hacerse más objetiva, basada en los hallazgos que proporcionan los métodos auxiliares. La relación con el médico se hizo cada vez más distante. Hay resultados muy positivos: entre otros, la expectativa de vida se prolongó, la incorporación de la prevención redujo un numeroso grupo de procesos patológicos, el diagnóstico precoz o más temprano permitió mejorar los tratamientos. También aparecieron efectos no tan convenientes, como la “medicalización”, que crea una falsa sensación de que todo se cura. Además, la medicina empezó a tener un alto costo y eso afectó la equidad, se instaló la tercerización de las prestaciones, la actividad asistencial comenzó a verse sometida a trámites burocráticos en muchas oportunidades, se hizo importante la frecuencia de judicialización del acto médico, hay un deterioro de la situación económica, etcétera.

Todos, tanto el equipo de salud como los pacientes y la sociedad, deben adaptarse a los sucesivos cambios, lo que a creado una sensación que se ha dado en llamar “deshumanización de la medicina”. Una de las acciones más afectadas es la relación médico-paciente, prácticamente casi ausente en la mayoría de los actos médicos actuales. Esta relación deteriorada hace pensar que mucho de los procesos judiciales se podrían evitar.

La medicina está sometida a todos estos cambios y se ejerce dentro de un contexto de incertidumbre, en el que nunca hay certeza de los resultados, aunque se apliquen los medios adecuados. Además, cada vez es más difícil sustentar un principio básico: estar al lado del enfermo. Si analizamos todo lo que sucede –con muchos hechos positivos, sin ninguna duda, pero también con otros no tanto-, como un problema, no sólo afecta a los médicos y al paciente sino también a la sociedad. Por ejemplo, no se ha solucionado la equidad y aumentan los juicios por supuestas malas praxis.

En un pantallazo general, y especialmente vinculado a la relación médico-paciente, la situación actual nos lleva a comparar lo que pasaría con una sinfónica con músicos muy capacitados que tocan diversos instrumentos, pero que no tienen un director. En la medicina actual, se tiene la sensación de que falta el “director”, para que pueda coordinar todo el equipo y mantener una adecuada relación, más humana, con el paciente. Evidentemente, esto exige un estudio profundo y definiciones consensuadas a futuro. Hace varios años, se decía que la medicina curaba en un tercio de los casos, aliviaba en dos tercios y daba consuelo a todos. Si hoy nos preguntamos lo mismo, creo que sería muy difícil arriesgar una respuesta valedera.

La incorporación de la inteligencia artificial, en franca etapa de crecimiento, con probable aplicación especialmente en las áreas de educación y salud, será un nuevo factor a tener en cuenta. Lo primero será saber cuál será su participación en la medicina y el rol del médico. En la actualidad, está saliendo del campo de la investigación y empezando a tener aplicación en la vida cotidiana.

Se pueden mencionar dos ejemplos: uno muy antiguo, centenario, y otro muy reciente, vinculados a la relación médico-paciente. Ambos, sin embargo, son bastante coincidentes. William Osler (1849-1919) profesor de Medicina y uno de los padres de la medicina humanista, ante la Academia de Medicina de Nueva York, señaló que el médico tiene oídos para escuchar el doble de lo que habla (“hay que dejar que el paciente hable para que nos diga el diagnóstico”). Hoy, a pesar del avance tecnológico, esa frase no hay perdido su vigencia.

y perdido su vigencia. El otro ejemplo corresponde al Dr. Richard Horton, editor en jefe de la prestigiosa revista médica Lancet, que en 2020 publicó un artículo en el que contó su experiencia como paciente de una patología compleja. Narra que había quedado muy conforme con el acto médico profesional del equipo de salud, pero que añoraba todo lo que le habían exigido al estudiar medicina, allá por 1980, y no le encuentra explicación. Refiere que durante ese periodo de examen nadie lo interrogó, ni le explicaron ni lo tocaron y, al contarle a los colegas, ninguno se sorprendió.

Hay quienes, en el área comunicacional, responsabilizan del hecho a un déficit en la formación universitaria, debido a que se enfoca principalmente a las ciencias duras, al tiempo que otros responsabilizan a la tecnología. Todo hace pensar, luego de un análisis crítico y con sentido común, que ni la tecnología ni la formación académica, tienen responsabilidad predominante o principal con la llamada “deshumanización de la medicina” y con la pérdida de una buena relación médico-paciente, ya que los factores causales son múltiples, una sumatoria de ellos, algunos de los cuales mencionamos más arriba.

Hace ya más de 20 años que Roy Porter, un reconocido historiador de la medicina, sugirió que la realidad hace necesario redefinir la función del médico. Las enfermedades pueden ser similares, pero cada individuo responde distinto y no hay dos enfermos iguales: cada uno vive su experiencia particular, tanto desde el punto de vista de la respuesta de sus órganos, como de su respuesta vivencial y emotiva. Porter dijo: “El cuerpo no es sólo un ente biológico. Essemiótico. Es un sistema de signos y significados. Es un lenguaje en sí mismo”.

Evidentemente, ante esta situación comentada, uno podría concluir que la relación médico-paciente sigue siendo fundamental para realizar una buena medicina, humanizada, que deje conforme o satisfecho al paciente y permita cumplir con el postulado de estar junto al enfermo, pero en la práctica real se interponen una serie de hechos que la dificultan y no resulta simple encontrar la solución en una sociedad tan compleja. Sin lugar a dudas, los médicos y los restantes integrantes del equipo de salud son quienes podrán recomponerla, pero deben ponerse de acuerdo y ser los que impongan las pautas de funcionamiento de una buena medicina.

(1)Dr. Juan Félix Brunetto: Doctor en Medicina y Cirugía. Ex Profesor Titular de Medicina I – FCM UNC. Ex Director de Departamento de Enseñanza Práctica. FCM-UNC (2000-2011). Especialista en Clínica Médica- Terapia Intensiva y Cardiología (UNC y CMPC). Ex integrante de la Comisión de Educación Médica Continua y de la Comisión de Extensión a la Comunidad (CMPC)

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