Un ateneo oportuno para evaluar
La actividad se realizó en el Consejo en forma virtual, vía Zoom. Hubo más de 170 personas conectadas al evento. Se analizaron todos los ejes involucrados el hecho.
El martes 19 de agosto se realizó en el Consejo, bajo modalidad virtual, un Ateneo de Farmacología enfocado en el Fentanilo. La actividad contó con la organización conjunta de la Comisión de Educación Médica Continua, el Comité de Contralor de Farmacología Clínica del CMPC, y la Red de Médicos en Farmacovigilancia.
Entre los expositores, participaron el Dr. Marcelo Del Greco, especialista en Anestesiología; la Lic. Karina Gatica, de la Dirección General de Farmacia del Ministerio de Salud de la Provincia de Córdoba; y el Bioq. Juan Enrique Martínez, especialista en Bacteriología. Se abordaron así los tres ejes del caso que preocupa hoy a nivel nacional por las muertes ocasionadas por el uso de un lote de fentanilo contaminado.
El evento se enmarcó en las acciones que viene realizando la denominada “Red de Médicos en Farmacovigilancia”, que impulsa la notificación por parte de los médicos de los efectos adversos o inesperados de los medicamentos.
El doctor Del Greco comenzó la charla con una descripción del fentanilo. Recordó que la droga fue sintetizada en 1960 por el laboratorio Janssen Pharmaceutica, fundado por Paul Janssen y que en 1968 se aprobó su uso en Estados Unidos.
Destacó que se trata de un potente opiáceo, un sintético de la morfina, extremadamente liposoluble y que produce analgesia a nivel de los receptores mu, del sistema nervioso central y neuroaxial, aunque también están descriptos los receptores a nivel cardíaco e intestinal. “Produce una unión a tres tipos de receptores, aunque aquel con el que tiene mayor afinidad es el receptor mu”, añadió. Destacó que, a nivel de los receptores, la droga imita la liberación de endorfinas del sistema nervioso central.
La administración en quirófano es intravenosa, epidural y subaracnoidea o espinal. Para el anestesiólogo, son las formas más frecuentes de usarlo, pero también hay otras vías como los parches transdermicos, muy usados para paliar el dolor crónico, con los que se produce una liberación muy lenta y controlada que permite evitar las dosis seguidas. También hay pastillas orales y hasta chupetines de fentanilo, para uso en pacientes pediátricos. Asimismo, se puede administrar a nivel mucosa, sublingual.
El fentanilo tiene un metabolismo pura y exclusivamente hepático, por eso es preciso tener en cuenta si el paciente padece insuficiencia hepática, para evitar la intoxicación.
El uso del fentanilo tiene algunas contraindicaciones; por ejemplo, en los pacientes con síndrome de Pickwick (de hipoventilación y obesidad). También está contraindicado en personas con patologías pulmonares crónicas, como el Epoc.
Las posibles complicaciones se pueden dividir entre agudas y crónicas, entre ellas, la dependencia y la tolerancia, que lleva al paciente a usar dosis similares para lograr el mismo efecto. En cuanto a las agudas, provoca euforia, náuseas y vómitos, retención de orina, bradicardia y depresión a nivel circulatorio.
“El problema más grande de la autoridad sanitaria y de los profesionales médicos es hacer un control estricto de las prescripciones médicas, de las recetas. Fundamentalmente, la trazabilidad tanto del fentanilo como de todos los opiáceos”, apuntó Del Greco.
“Todos los profesionales tenemos que aprender y educarnos; no sólo los médicos, también los enfermeros, todo el personal que está relacionado al uso. Además, debemos conocer cuáles son las formas más peligrosas de abuso”, agregó.
Bacterias involucradas
El segundo aspecto abordado en el ateneo fueron las características de los gérmenes hallados en los lotes afectados, para lo cual tomó la palabra el Dr. en Bioquímica Juan Enrique Martínez, quien recordó que las tres bacterias encontradas por el Instituto Malbrán fueron klebsiella pneumoniae (kpn) metalobetalactamasa (MBL) no betalactamasa de espectro extendido (BLEE); ralstonia spp; klebsiella variicola (kva) productora de metalobetalactamasa (MBL) y betalactamasa de espectro extendido (BLEE).
El género klebsiella comprende bacilos gramnegativos, encapsuladas, inmóviles. Crecen muy en todos los medios de cultivo habituales, y se los recupera muy fácilmente en el laboratorio de microbiología. Pertenece a la familia enterobacteriaceae que están en conjunto con una serie de bacterias que afectan la salud humana y animal (como scherichia coli, salmonella, shigella, yersinia, serratia, enterobacter, citrobacter, kluyvera, leclercia, raoultella, cronobacter, etc.).
En el complejo de especies de klebsiella (k.), dentro de la pneumoniae (KpSC) hay siete filogrupos (comparten más del 90% de ADN entre especies y son difíciles de clasificar): k. pneumoniae (kp1); k. quasipneumoniae subsp. quasipneumoniae (kp2); k. variicola subsp. variicola (kp3) (una de las que se han encontrado en las ampollas de fentanilo); k. quasipneumoniae subsp. Similipneumoniae (kp4); k. variicola subsp. K. tropica (kp5); k. quasivariicola (kp6); k. africana (kp7).
El género klebsiella está ampliamente distribuidas en la naturaleza, en aguas de consumo, aguas residuales, suelo, vegetales y animales. Son huéspedes habituales saprófitos del hombre y de los animales.
La klebsiella pneumoniae forma parte de la microbiota normal del intestino humano y de la cavidad oral. Es un agente causal de infecciones del tracto urinario (ITU) y de neumonía, bacteriemias, meningitis, enteritis graves, infecciones de tejidos blandos, infecciones de las vías biliares, abscesos hepáticos, peritonitis e infecciones en heridas.
“Es un patógeno oportunista –informó Martínez–, una de las principales causas de infecciones nosocomiales. También es una de las principales bacterias que diseminan el resto de la microbiota que está presente en los hospitales y en los mismos seres humanos, distintos elementos que terminan produciendo bacterias más resistentes, porque intercambian ese material genético. Son bacterias más resistentes a los antibióticos o más virulentas”.
En particular sobre la K. variicola, se han reportado infecciones causadas por ella en humanos en todo el mundo y, con menor frecuencia, en animales silvestres y de granja. Al igual que k. pneumoniae, en humanos puede producir bacteriemia, neumonía, infección urinaria, etc, pero produce un número menor de infecciones que k. pneumoniae.
- variicola es un patógeno humano emergente en todo el mundo con un perfil de resistencia a los antimicrobianos y una virulencia en aumento por el intercambio de manera promiscua de microorganismos.
Son muy difíciles de identificar y hacen falta métodos moleculares, porque hasta ahora se clasifican todas como klebsiella pneumoniae, debido a que en el laboratorio de microbiología común no hay herramienta para poder diferenciar una especie de la otra. Sólo en algunos laboratorios de Córdoba, por ejemplo, se puede discriminar entre las distintas subespecies.
Otro germen involucrado en el caso es el Género Ralstonia, que no está comprendido por enterobacterias, sino que son bacilos gram negativos, no fermentadores; entre cuyas especies mejor conocidas están R. solanacearum, R. pseudosolanacearum y R. syzygii, patógenos destacados de las plantas.
Estos patógenos son prevalentes en suministros de agua (incluyendo los de agua hospitalaria) y están bien adaptados para sobrevivir en condiciones de bajos nutrientes. Se ha demostrado que causan infecciones, a veces graves, como osteomielitis y meningitis, en entornos hospitalarios.
La mayoría de estas bacterias tienen mecanismos de resistencia a través de enzimas llamadas “Betalactamasas”, que son más importantes en bacterias gramnegativas, en particular en patógenos entéricos y no fermentadores. Confieren resistencia a todos los antibióticos que contienen β lactámicos.
Las β lactamasas críticas son aquellas enzimas cuyos genes están codificados en elementos móviles que son transferibles entre especies.
Farmacovigilancia
Finalmente, la Lic. Karina Gatica se refirió a la tarea de farmacovigilancia y trazabilidad. Respecto de la primera, explicó que es el conjunto de actividades destinadas a identificar, a evaluar, a comprender y a prevenir los efectos adversos o cualquier otro problema relacionado con el uso de los medicamentos después de su comercialización.
El Sistema nacional de farmacovigilancia (SNFVG) creado por resolución 706/1993 tiene como principal objetivo detectar, evaluar, comprender y prevenir efectos adversos y otros problemas relacionados con los medicamentos, garantizar la seguridad y eficacia de los medicamentos a lo largo de su ciclo de vida, desde la autorización para su comercialización hasta su posible retirada del mercado.
En Córdoba, en 2005, por una decisión del Ministerio de Salud de la Provincia, se crea el Sistema unificado de farmacovigilancia que funciona bajo la órbita de la cartera sanitaria, en particular de la Dirección de Farmacia, y está conformado por entidades académicas, deontológicas, hospitalarias y gubernamentales y colaboradores, tanto públicas como privadas de la provincia. Involucra tanto al sector público como privado.
El objetivo de su creación fue concentrar los reportes de la Provincia; evaluar, analizar e imputar reportes; capacitar a los profesionales de la salud en el concepto de farmacovigilancia y su vinculación con la seguridad del paciente y emitir alertas a los profesionales de la salud y a la población en general cuando se detecten situaciones que lo ameriten.
¿Quiénes pueden notificar en este sistema unificado? Cualquier profesional del equipo de salud, también los pacientes. Se realiza mediante una ficha de reporte (las hay de falta de eficacia, de calidad, de eventos adversos), ante la sospecha de un efecto adverso relacionado con el uso del medicamento. Es clave que trabajen en equipo los profesionales médicos y farmacéuticos. La secuencia de la información implica que pase primero por el Sistema Unificado de Farmacovigilancia, sea luego elevado a ANMAT, a nivel nacional y, de allí, a la Organización Mundial de la Salud (OMS).
